Artrocentese

INDICAÇÕES

  • A artrocentese é utilizada para estabelecer a causa de uma monoartrite ou poliartrite aguda.
    • A artrite bacteriana não-nonocócica é um diagnóstico “do-não-miss”, uma vez que um atraso na identificação e tratamento pode levar à destruição clinicamente significativa das articulações e mesmo à morte.
    • Outras causas infecciosas incluem infecções gonocócicas disseminadas, tuberculose, infecções fúngicas, e doença de Lyme.

  • Artropatias cristalinas (gota e pseudo gota), distúrbios reumáticos, osteoartrite, trauma e hemartrose também podem levar a efusões articulares agudas.
  • A artrocentese também é utilizada como procedimento terapêutico, para drenar grandes efusões ou hemartroses, e para incutir corticosteróides ou anestésicos locais.
  • CONTRAINDICAÇÕES

    • Celulite sobre o local de entrada da agulha.
    • A suspeita de bacteremia é uma contra-indicação relativa à artrocentese; no entanto, se houver suspeita de artrite séptica, o procedimento deve ser realizado.
    • A segurança da artrocentese não foi estabelecida para pacientes com coagulopatia ou pacientes que estejam a receber medicamentos anticoagulantes, e a utilização de agentes ou produtos de reversão (por exemplo, plasma fresco congelado ou concentrados de plaquetas) deve ser considerada caso a caso.

    COMPLICAÇÕES

    A artrocentese é um procedimento relativamente benigno, e se correctamente realizado, as complicações são raras. As potenciais complicações incluem infecção iatrogénica, trauma localizado, dor, e reacumulação do derrame

    PREPARAÇÃO

      1. O joelho pode ser batido tanto do lado medial como do lateral.
      2. O joelho do paciente deve ser estendido ou flexionado a um ângulo de 15 a 20 graus.
      3. A agulha entrará na pele 1 cm medial (ou lateral) até ao terço superior da rótula e será dirigida para o entalhe intracondiliano.

      ASPIRAÇÃO CONJUNTA

      1. Explicar o procedimento ao paciente, obter o consentimento informado por escrito, e depois recolher o equipamento de que necessitará.
      2. Posicionar a supina do paciente sobre uma maca, com o joelho estendido ou ligeiramente flexionado.
      3. Identifique os pontos de referência e demarque o local de entrada com uma caneta de marcação da pele, ou utilize outro método apropriado.
      4. Medições de Arthrocentesis do joelhoAnatomia do joelho

      5. Prepare a pele com um agente de limpeza como povidona-iodo ou clorhexidina. Pode colocar um drapeado estéril à volta do local.
      6. Comece a anestesiar a região colocando um soro de lidocaína na epiderme, usando uma pequena agulha (calibre 25), e depois anestesie os tecidos mais profundos na trajectória antecipada da agulha de artrocentese. Puxar intermitentemente o êmbolo durante a injecção do anestésico para excluir a colocação intravascular.
      7. Utilizando uma agulha de calibre 18 e uma seringa grande, dirigir a agulha para trás da patela e em direcção à entalhadura intracondiliana. Resista à tentação de “caminhar” a agulha ao longo da superfície inferior da patela, uma vez que esta prática pode danificar a delicada cartilagem articular.
      8. Puxe constantemente para trás no êmbolo enquanto avança a agulha; saberá quando a agulha entrar na cavidade sinovial, porque o líquido entrará na seringa.
      9. Deve remover o máximo de líquido possível. A “ordenha” do derrame, comprimindo suavemente a região suprapatelar com a mão oposta, pode ajudar neste esforço. Em casos de grandes efusões, poderá necessitar de uma segunda seringa para completar a aspiração.
      10. Uma vez concluída a aspiração, remover a agulha, limpar a pele, e aplicar um penso. Pode aplicar uma ligadura elástica tecida ou um imobilizador do joelho para reduzir o inchaço e desconforto pós-procedimento.

      TROUBLESHOOTING

      Falha para aspirar líquido sinovial resulta numa “torneira seca”. O mau diagnóstico de derrame no joelho, obesidade, obstrução do lúmen da agulha por material particulado ou uma plica, ou hipertrofia do sinovial (devido a inflamação crónica) podem todos resultar numa torneira seca. Se a abordagem medial foi utilizada inicialmente, deve ser tentada uma abordagem lateral, uma vez que isto pode ultrapassar as dificuldades apresentadas por uma plica medial ou almofada de gordura medial espessa.

      AnÁLISE SINOVAL-FLUÍDICA

      O fluido recolhido deve ser imediatamente colocado em recipientes apropriados e analisado de forma expedita. Verificar com o laboratório relativamente a procedimentos específicos de submissão (por exemplo, os tubos correctos e o volume de fluido necessário para cada teste). Se apenas forem obtidos volumes mínimos de fluido sinovial, são indicadas discussões com o pessoal do laboratório para dar prioridade aos testes. Tão pouco quanto uma gota de líquido pode ser suficiente para a análise do cristal, e 1 ml pode ser suficiente para uma contagem de células e uma contagem diferencial.

      Coloração e Cultura de Gram

      A coloração e cultura de líquido sinovial de Gram fornece a evidência mais definitiva de artrite séptica. A sensibilidade destas técnicas é muito mais elevada para as infecções nongonocócicas (50 a 75% para a coloração de Gram e 75 a 95% para a cultura) do que para a doença gonocócica disseminada (menos de 10% e 10 a 50%, respectivamente.) Se houver suspeita de gonococo, devem ser consideradas culturas do sangue e de esfregaços uretrais, rectal, ou orofaríngeos. Para minimizar o risco de contaminação, o líquido sinovial é frequentemente submetido a testes na seringa utilizada para a artrocentese.

      Contagem de células e contagem diferencial

      A contagem de células e a contagem diferencial são utilizadas para diferenciar entre efusões não inflamatórias (por exemplo, osteoartrite e trauma) e condições inflamatórias (por exemplo, artrite séptica e artrite induzida por cristais). É geralmente utilizado um corte de 2000 células brancas por mililitro e 75% de células polimorfonucleares. É de salientar que a contagem de células e a contagem diferencial não podem diferenciar de forma fiável entre várias entidades inflamatórias. Por exemplo, até 33% dos pacientes com artrite séptica podem ter contagens de células brancas inferiores a 50.000 por mililitro, e os pacientes com artrite gotosa aguda podem ter contagens superiores a 100.000 por mililitro. O líquido sinovial é geralmente submetido a contagens celulares e diferenciais em tubos de espécimes tratados com EDTA.

      Análise de Cristais

      Avaliação do líquido sinovial sob um microscópio de luz polarizada pode revelar a presença de cristais de urato monossódico (visto em gota) ou cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado (visto em pseudogout). A sensibilidade da análise de cristais é relativamente elevada (80 a 95% para a gota e 65 a 80% para a pseudo-gota). Deve notar-se que a presença de cristais não exclui a possibilidade de artrite séptica, uma vez que as duas condições podem coexistir. O líquido sinovial é geralmente submetido à análise de cristais num tubo de espécimen tratado com heparina de lítio.

      Outros Testes

      Embora frequentemente encomendados, os ensaios bioquímicos tais como para glicose, proteínas e desidrogenase láctica têm pouco valor discriminatório e não devem ser incluídos na análise de rotina de fluidos sinoviais. Outros testes, tais como manchas e culturas específicas para agentes infecciosos atípicos e avaliação citológica para suspeitas de efusões malignas, podem ser indicados em determinadas situações.

      n english j med 354;19 www.nejm.org may 11, 2006

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