Medicare Payment, Reimbursement, CPT code, ICD, Denial Guidelines

Powtórne przyjęcie w ciągu 15 dni do tego samego szpitala (Unrelated Readmission)
Jeśli beneficjent jest ponownie przyjęty do tego samego szpitala w ciągu 15 dni z powodu stanu(ów) niezwiązanych z poprzednim przyjęciem (np, usunięcie woreczka żółciowego, obrażenia w wyniku wypadku samochodowego), Medicaid uznaje taki przypadek za nowe przyjęcie w celu dokonania płatności.
** Dostawca musi złożyć dwa oddzielne wnioski, aby zapewnić odpowiednie przetwarzanie.
** Wniosek o pierwsze przyjęcie musi zostać złożony i opłacony przed złożeniem wniosku o ponowne przyjęcie.
** Wypełniając drugi wniosek (o ponowne przyjęcie), szpital musi wskazać numer PACER w polu upoważnienia do leczenia i Kod Zdarzenia 71 z datami „od” i „do” z poprzedniego przyjęcia.eżeli beneficjent jest ponownie przyjęty do tego samego szpitala w ciągu 15 dni z powodu powiązanego (wymaganego w konsekwencji pierwotnego przyjęcia) stanu chorobowego, Medicaid uznaje przyjęcie i powiązane ponowne przyjęcie za jeden epizod dla celów płatności. Powiązane przyjęcia muszą być połączone na jednym wniosku. Nie wydaje się numeru PACER w przypadku kontynuacji opieki.
** Kod przychodu 0180 jest używany dla dni, w których beneficjent nie przebywał w szpitalu.
** Wprowadź liczbę dni urlopu w polu jednostek usługowych.
** Pozostaw stawkę i całkowite opłaty puste.
** Uwzględnij jednostki dni urlopu w polu jednostek całkowitych.
** Zgłoś kod Span Code 74 z datami „od” i „do” urlopu.
** Jeśli pierwotne przyjęcie zostało złożone i opłacone, należy złożyć wniosek zastępczy, który zawiera połączone usługi dla pierwotnego przyjęcia i ponownego przyjęcia.
Przeniesienie w ciągu 15 dni do innego szpitala
Wprowadź numer PACER w polu autoryzacji leczenia i kod Occurrence Span Code 71 z datami „od” i „do” poprzedniego przyjęcia.
Przeniesienia Autoryzacja na przeniesienie jest przyznawana tylko wtedy, gdy przeniesienie jest medycznie konieczne, a opieka/leczenie nie jest dostępne w szpitalu przenoszącym. Przeniesienie dla wygody nie jest brane pod uwagę. Szpital przyjmujący wpisuje numer PACER zatwierdzonego przeniesienia w polu autoryzacji leczenia.
** Przedłożenie dokumentacji wraz z roszczeniem nie jest wymagane przy rozliczaniu przeniesień.
Q: Jak rozliczać moje roszczenia, gdy pacjent odwołuje lub wybiera pokrycie hospicyjne podczas pobytu w szpitalu? Pacjent lub jego przedstawiciel może wybrać lub odwołać opiekę hospicyjną Medicare w dowolnym momencie w formie pisemnej. Hospicjum nie może odwołać wyboru beneficjenta, ani żądać lub domagać się, aby pacjent odwołał swój wybór. Jeśli pacjent odwoła swój wybór hospicjum, pokrycie Medicare wszystkich świadczeń, z których zrezygnowano, gdy początkowo wybrano opiekę hospicyjną, wznawia się w ramach tradycyjnego programu Medicare. Poniższe informacje zawierają ogólne wskazówki dotyczące składania roszczeń.

Gdy beneficjent wybiera hospicjum podczas pobytu w szpitalu:
– Wystaw rachunek w ramach tradycyjnego Medicare za okres przed wyborem hospicjum
– Kod statusu pacjenta to 51 (wypis do hospicjum)
– Data wypisu jest datą wejścia w życie wyboru hospicjum
– Wystaw rachunek hospicjum za okres opieki po wyborze hospicjum
Gdy pacjent odwołuje wybór hospicjum podczas pobytu w szpitalu:
– Wystaw rachunek hospicjum za okres do odwołania hospicjum
– Wystaw rachunek tradycyjnemu Medicare za okres po odwołaniu hospicjum
– Data przyjęcia jest taka sama jak data odwołania hospicjum
– Data oświadczenia od jest taka sama jak data odwołania hospicjum
Usługi konsultacyjne a kody opieki szpitalnej
Od 1 stycznia 2010 r. kody konsultacyjne nie są już uznawane dla płatności Medicare Part B. Lekarze powinni kodować wizyty związane z oceną i zarządzaniem pacjentem za pomocą kodów E/M, które reprezentują miejsce wizyty i które określają złożoność przeprowadzonej wizyty. warunkach szpitala stacjonarnego i ośrodka opiekuńczego lekarze (i wykwalifikowani lekarze niebędący lekarzami, jeśli jest to dozwolone) mogą zaksięgować najbardziej odpowiedni kod początkowej opieki szpitalnej (99221-99223), kod późniejszej opieki szpitalnej (99231 i 99232), kod początkowej opieki w ośrodku opiekuńczym (99304-99306) lub kod późniejszej opieki w ośrodku opiekuńczym (99307-99310), który odzwierciedla usługi świadczone przez lekarza lub lekarza. Kolejne kody opieki szpitalnej mogą potencjalnie spełniać wymagania dotyczące pracy i konieczności medycznej, aby być zgłoszone dla usługi E/M, która może być opisana przez kod konsultacyjny CPT 99251 lub 99252.
Kontrahenci nie znajdą winy w przypadkach, w których dokumentacja medyczna odpowiednio wykazuje, że wymagania dotyczące pracy i konieczności medycznej są spełnione w celu zgłoszenia kolejnego kodu opieki szpitalnej (na wybranym poziomie), nawet jeśli zgłoszony kod jest dla pierwszej usługi E/M świadczonej przez dostawcę na rzecz pacjenta podczas pobytu w szpitalu. Niewymieniona usługa oceny i zarządzania (kod 99499) jest zgłaszana wyłącznie dla usług konsultacyjnych, gdy świadczona jest usługa E/M, która może być opisana kodami 99251 lub 99252, i nie ma innego konkretnego kodu E/M płatnego przez Medicare, który opisuje tę usługę. Zgłaszanie kodu 99499 wymaga przedłożenia dokumentacji medycznej i ręcznego przeglądu medycznego przez wykonawcę usługi przed dokonaniem płatności. CMS spodziewa się, że raportowanie w tych okolicznościach będzie nietypowe. Główny lekarz rejestru jest identyfikowany w Medicare jako lekarz, który nadzoruje opiekę nad pacjentem ze strony innych lekarzy, którzy mogą świadczyć opiekę specjalistyczną. Główny lekarz rejestru powinien dodać modyfikator „- AI” (Principal Physician of Record), dodatkowo do kodu E/M. Wizyty kontrolne w placówkach powinny być rozliczane jako kolejne wizyty w szpitalu lub kolejne wizyty w placówkach opiekuńczych.

W placówkach CAH, te CAH, które stosują metodę II, rozliczają odpowiedni kod nowej lub ustalonej wizyty dla tych lekarzy i lekarzy nie praktykujących, którzy przenieśli swoje prawa do rozliczania, w zależności od statusu relacji między lekarzem a pacjentem. gabinecie lub innej placówce ambulatoryjnej, w której przeprowadzana jest ocena, lekarze i wykwalifikowani lekarze niebędący lekarzami stosują kody CPT (99201 – 99215) w zależności od złożoności wizyty oraz od tego, czy pacjent jest nowym czy stałym pacjentem danego lekarza. Wszyscy lekarze i wykwalifikowani lekarze nie praktykujący powinni przestrzegać wytycznych dotyczących dokumentacji E/M dla wszystkich usług E/M. Zasady te mają zastosowanie do roszczeń płatnika wtórnego Medicare, jak również do roszczeń, w których Medicare jest płatnikiem głównym
USŁUGI WŁĄCZONE DO PŁATNOŚCI POBYTOWEJ
Następujące usługi są włączone do płatności stacjonarnej:
* Wszystkie usługi rutynowe (np. pokój z wyżywieniem, opieka pielęgniarska).
* Wszystkie usługi diagnostyczne/pielęgniarskie (np, Podczas pobytu pacjenta w placówce szpitalnej opłaty za usługi świadczone przez osoby lub podmioty inne niż szpital pacjenta (np. niezależne laboratorium, drugi szpital, w którym nie dochodzi do przeniesienia) są objęte płatnością na rzecz szpitala pacjenta i nie mogą być rozliczane osobno. Wszelkie płatności należne drugiej stronie są obowiązkiem szpitala pacjenta.
* Wszystkie usługi patologii, które są wykonywane przez patologa, ale nie są bezpośrednio związane z opieką nad konkretnym pacjentem.
* Wszystkie usługi pogotowia ratunkowego świadczone przez szpital, które skutkują przyjęciem pacjenta do szpitala. Wszystkie opłaty muszą być uwzględnione we wniosku o zwrot kosztów leczenia szpitalnego.
* Orteza lub proteza, która jest wymagana w leczeniu szpitalnym, pooperacyjnym zabiegu chirurgicznym lub jako rutynowa usługa szpitala, powinna być uwzględniona jako zaopatrzenie we wniosku o zwrot kosztów leczenia szpitalnego i jest zwracana w ramach odpowiedniego DRG.rzykłady pozycji, które są uwzględniane w płatnościach dla pacjentów hospitalizowanych to:
* Rozruszniki serca
* Wymiana stawu biodrowego
* Szyte na miarę aparaty ortopedyczne do złamań kompresyjnych
* Pończochy uciskowe (TED, Jobst)
* Halo
* Natychmiastowe pooperacyjne lub wczesne zakładanie protez itp.astępujące usługi są wyłączone z odpłatności za usługi szpitalne:
* Orteza lub proteza, która jest wymagana do rehabilitacji i będzie wykorzystywana po wypisie ze szpitala i/lub jest wymagana w celu zaspokojenia długotrwałej, dożywotniej, stałej potrzeby. Ortotysta/protetyk musi wystawić osobny rachunek za te przedmioty dla Medicaid. Wcześniejsza autoryzacja (PA) musi być uzyskana dla odpowiednich kodów procedur.

* Z wyjątkiem sytuacji opisanych powyżej, usługi ambulatoryjne nie mogą być rozliczane oddzielnie, gdy beneficjent przebywa w warunkach szpitalnych. Wszelkie usługi, które są objęte programem Medicaid i są wyłączone z płatności za pobyt w szpitalu, mogą być rozliczane oddzielnie, jeśli dostawca usługi jest odpowiednio zarejestrowany w programie, a wniosek został złożony w odpowiedni sposób.
Następujące przykłady usług są wyłączone z płatności za pobyt w szpitalu. Lista ta może nie być wyczerpująca:
* Usługi patologii anatomicznej świadczone bezpośrednio przez patologa.
* Ortezy/protezy wymagane do rehabilitacji, które będą wykorzystywane po wypisie ze szpitala i/lub są wymagane w celu zaspokojenia długotrwałej, dożywotniej, stałej potrzeby. Dodatkowe przykłady przedmiotów, które są wyłączone z płatności za pobyt w szpitalu, to ortezy stawu kolanowego i skokowego.
* Usługi profesjonalne (np, Usługi świadczone przez dyplomowaną pielęgniarkę położną (CNM).
* Usługi świadczone przez dyplomowanego zarejestrowanego pielęgniarza anestezjologa (CRNA).
* Usługi ambulansu.
Płatność za usługi w zakresie wstępnej opieki szpitalnej oraz usługi w zakresie obserwacji lub opieki stacjonarnej (w tym usługi związane z przyjęciem i wypisem)
A.Wstępna opieka szpitalna na oddziale ratunkowym
Kontrahenci płacą za wstępną opiekę szpitalną, jeżeli lekarz widzi pacjenta na oddziale ratunkowym i decyduje o przyjęciu go do szpitala. Nie płacą za obie usługi E/M. Nie płacą również za wizytę tego samego lekarza na oddziale ratunkowym w tym samym dniu usługi. Jeżeli pacjent zostaje przyjęty do szpitala za pośrednictwem innego miejsca świadczenia usług (np, szpitalny oddział ratunkowy, gabinet lekarski, placówkę opiekuńczą), wszystkie usługi świadczone przez lekarza w związku z tym przyjęciem są uważane za część wstępnej opieki szpitalnej, jeżeli zostały wykonane w tym samym dniu co przyjęcie.
B.Wstępna Opieka Szpitalna w Dniu Następującym po Wizycie
Kontrahenci płacą za obie wizyty, jeżeli pacjent jest widziany w gabinecie w jednym dniu i przyjęty do szpitala w następnym dniu, nawet jeżeli upłynęło mniej niż 24 godziny pomiędzy wizytą a przyjęciem.
C.Wstępna opieka szpitalna i wypis tego samego dnia
Gdy pacjent jest przyjęty do szpitala na mniej niż 8 godzin w tym samym dniu, lekarz powinien zgłosić Wstępną opiekę szpitalną, z zakresu kodów CPT 99221 – 99223. W tym przypadku nie należy zgłaszać usługi Hospital Discharge Day Management, kody CPT 99238 lub 99239.
Gdy pacjent jest przyjęty do szpitala w ramach wstępnej opieki szpitalnej, a następnie wypisany w innym dniu kalendarzowym, lekarz zgłasza usługę Initial Hospital Care z zakresu kodów CPT 99221 – 99223 oraz usługę Hospital Discharge Day Management, kod CPT 99238 lub 99239.

Gdy pacjent został przyjęty do szpitala na minimum 8 godzin, ale mniej niż 24 godziny i wypisany w tym samym dniu kalendarzowym, należy zgłosić usługi obserwacji lub stacjonarnej opieki szpitalnej (w tym usługi związane z przyjęciem i wypisem), z zakresu kodów CPT 99234 – 99236.
D.Wymagania dokumentacyjne dotyczące rozliczania usług w zakresie opieki obserwacyjnej lub szpitalnej (w tym usług związanych z przyjęciem i wypisem)
Lekarz musi spełnić wytyczne dotyczące dokumentacji E/M w odniesieniu do przyjęcia do i wypisu z obserwacji szpitalnej lub opieki szpitalnej. Oprócz spełnienia wymogów dokumentacji dotyczących wywiadu, badania i podejmowania decyzji medycznych, dokumentacja w dokumentacji medycznej powinna zawierać:
*Dokumentację stwierdzającą, że pobyt w celu leczenia szpitalnego lub obserwacji trwa 8 godzin, ale mniej niż 24 godziny;
*Dokumentację stwierdzającą, że lekarz rozliczający był obecny i osobiście wykonywał usługi;
*Dokumentację stwierdzającą, że notatki dotyczące przyjęcia i wypisu zostały napisane przez lekarza rozliczającego.
E.Usługi lekarskie obejmujące przeniesienie z jednego szpitala do innego; przeniesienie w ramach zakładu do jednostki szpitala zwolnionej z systemu płatności prospektywnych (PPS); przeniesienie z jednego zakładu do innej oddzielnej jednostki będącej w posiadaniu tego samego właściciela i/lub będącej częścią tego samego kompleksu; lub przeniesienie z jednego oddziału do innego w ramach jednego zakładu
Lekarze mogą rozliczać zarówno kod zarządzania wypisem ze szpitala, jak i kod wstępnej opieki szpitalnej, gdy wypis i przyjęcie nie następują tego samego dnia, jeżeli przeniesienie następuje pomiędzy:
*Różnymi szpitalami;
*Różnymi placówkami pod wspólną własnością, które nie mają połączonych rejestrów; lub
*Między szpitalem ostrej opieki a jednostką zwolnioną z PPS w ramach tego samego szpitala, gdy nie ma połączonych rejestrów.e wszystkich innych przypadkach przeniesienia, lekarz powinien wystawić rachunek tylko za odpowiedni poziom późniejszej opieki szpitalnej dla daty przeniesienia.
F.Wstępna usługa opieki szpitalnej Historia i badanie lekarskie mniej kompleksowe
Gdy lekarz przeprowadza wizytę, która spełnia definicję wizyty biurowej Poziomu 5 kilka dni przed przyjęciem, a w dniu przyjęcia przeprowadza mniej niż
kompletny wywiad i badanie lekarskie, powinien zgłosić wizytę biurową, która odzwierciedla świadczone usługi, a także zgłosić kod najniższego poziomu wstępnej opieki szpitalnej (tj, kod 99221) dla wstępnego przyjęcia do szpitala. Kontraktorzy płacą za wizytę biurową zgodnie z rachunkiem i kodem poziomu 1 wstępnej opieki szpitalnej.

Lekarze, którzy zapewniają wstępną wizytę pacjentowi podczas hospitalizacji, która spełnia minimalne wymagania dotyczące pracy kluczowych elementów i/lub konieczności medycznej, zgłaszają kod wstępnej opieki szpitalnej (99221-99223). Główny lekarz rejestrujący powinien dołączyć modyfikator „-AI” (Główny Lekarz Rejestrujący) do wniosku o kod wstępnej opieki szpitalnej. Modyfikator ten będzie identyfikował lekarza, który nadzoruje opiekę nad pacjentem od wszystkich innych lekarzy, którzy mogą świadczyć opiekę specjalistyczną.
Lekarze mogą wystawiać rachunki za usługi wstępnej opieki szpitalnej o kodach (99221-99223), za usługi, które zostały zgłoszone z kodami konsultacji CPT (99241 – 99255) przed 1 stycznia 2010 r., jeżeli świadczona usługa i dokumentacja spełniają minimalne wymagania dotyczące pracy kluczowych elementów i/lub konieczności medycznej. Lekarze muszą spełnić wszystkie wymagania początkowych kodów opieki szpitalnej, w tym „szczegółowy lub wyczerpujący wywiad” i „szczegółowe lub wyczerpujące badanie”, aby zgłosić kod CPT 99221, które są większe niż wymagania dla kodów konsultacyjnych 99251 i 99252.
Kody CPT 99231 i 99232, odpowiednio, wymagają „wywiadu interwałowego skoncentrowanego na problemie” i „wywiadu interwałowego skoncentrowanego na rozszerzonym problemie”. Usługa E/M, która może być opisana przez kod konsultacyjny CPT 99251 lub 99252 może potencjalnie spełniać wymagania dotyczące pracy składowej i konieczności medycznej, aby zgłosić 99231 lub 99232. Lekarze mogą zgłaszać kolejny kod CPT opieki szpitalnej dla usług, które zostały zgłoszone jako kody konsultacyjne CPT (99241 – 99255) przed 1 stycznia 2010 r., w przypadku gdy dokumentacja medyczna odpowiednio wykazuje, że wymagania dotyczące pracy i konieczności medycznej są spełnione w celu zgłoszenia kolejnego kodu opieki szpitalnej (na wybranym poziomie), nawet jeśli zgłoszony kod dotyczy pierwszej usługi E/M świadczonej przez świadczeniodawcę na rzecz pacjenta podczas pobytu w szpitalu.
Raportowanie kodu CPT 99499 (Niewymieniona usługa oceny i zarządzania) powinno być ograniczone do przypadków, w których nie ma innego konkretnego kodu E/M płatnego przez Medicare, który opisuje tę usługę. Raportowanie kodu CPT 99499 wymaga przedłożenia dokumentacji medycznej i ręcznego przeglądu medycznego wykonawcy usługi przed dokonaniem płatności.
Kontrahenci powinni oczekiwać, że raportowanie w tych okolicznościach będzie nietypowe.
G.Wizyty w ramach wstępnej opieki szpitalnej przez dwóch różnych lekarzy lub ordynatorów, gdy są zaangażowani w opiekę nad pacjentem.W warunkach szpitala stacjonarnego wszyscy lekarze (i wykwalifikowani lekarze niebędący lekarzami, jeśli jest to dozwolone), którzy dokonują wstępnej oceny, mogą wystawiać rachunki na kody wstępnej opieki szpitalnej (99221 – 99223) lub kody opieki w placówkach opiekuńczych (99304 – 99306). Kontraktorzy uznają tylko jednego M.D. lub D.O. za głównego lekarza rejestru (czasami określanego jako lekarz przyjmujący). Główny lekarz rejestru jest identyfikowany w Medicare jako lekarz, który nadzoruje opiekę nad pacjentem ze strony innych lekarzy, którzy mogą świadczyć opiekę specjalistyczną. Tylko główny lekarz rejestru powinien dodać modyfikator „- AI” (Principal Physician of Record) do kodu E/M. Wizyty kontrolne w placówce powinny być rozliczane jako kolejne wizyty w szpitalu lub kolejne wizyty w placówce opiekuńczej.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *