Artrocenteza

INDYKACJE

  • Artrocenteza jest stosowana w celu ustalenia przyczyny ostrego zapalenia jedno- lub wielostawowego.
    • Nongonokokowe bakteryjne zapalenie stawów jest rozpoznaniem „do-not-miss”, ponieważ opóźnienie w identyfikacji i leczeniu może prowadzić do klinicznie istotnej destrukcji stawów, a nawet śmierci.
    • Inne przyczyny infekcyjne obejmują rozsiane zakażenia gonokokowe, gruźlicę, zakażenia grzybicze i chorobę z Lyme.
    • Krystaliczne artropatie (podagra i pseudogout), choroby reumatyczne, choroba zwyrodnieniowa stawów, urazy i hemartroza mogą również prowadzić do ostrych wysięków w stawach.
  • Artrocenteza jest również stosowana jako procedura terapeutyczna, do drenażu dużych wysięków lub hemartrozy, oraz do podawania kortykosteroidów lub znieczulenia miejscowego.

KONTRAINDYKACJE

  • Zapalenie tkanki łącznej w miejscu wprowadzenia igły.
  • Podejrzenie bakteriemii jest względnym przeciwwskazaniem do artroentezy; jeśli jednak podejrzewa się septyczne zapalenie stawów, zabieg należy wykonać. Bezpieczeństwo artroentezy nie zostało ustalone w przypadku pacjentów z koagulopatią lub pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe, a zastosowanie środków lub produktów odwracających działanie (np. świeżo mrożonego osocza lub koncentratów płytek krwi) należy rozważyć w każdym przypadku indywidualnie.

POWIKŁANIA

Artrocenteza jest stosunkowo łagodną procedurą, a powikłania, jeśli jest prawidłowo wykonana, występują rzadko. Potencjalne powikłania obejmują zakażenie jatrogenne, zlokalizowany uraz, ból i ponowne gromadzenie się wysięku

PREPARATURA

  1. Kolano może być oklepywane od strony przyśrodkowej lub bocznej.
  2. Kolano pacjenta powinno być wyprostowane lub zgięte pod kątem 15 do 20 stopni.
  3. Igła zostanie wprowadzona do skóry 1 cm przyśrodkowo (lub bocznie) w stosunku do górnej trzeciej części rzepki i skierowana w kierunku wcięcia śródkłykciowego.

SPIRACJA PUNKTOWA

  1. Wyjaśnij procedurę pacjentowi, uzyskaj pisemną świadomą zgodę, a następnie zgromadź potrzebny sprzęt.
  2. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na noszach, z wyprostowanym lub lekko zgiętym kolanem.
  3. Zidentyfikować punkty orientacyjne i wyznaczyć miejsce wprowadzenia za pomocą pisaka do znakowania skóry lub zastosować inną odpowiednią metodę.
  4. Punkty orientacyjne artroentezy kolanaanatomia kolana

  5. Przygotować skórę za pomocą środka czyszczącego, takiego jak powidon-jodyna lub chlorheksydyna. Można umieścić sterylną serwetę wokół miejsca zabiegu.
  6. Rozpocząć znieczulanie okolicy poprzez umieszczenie w naskórku bąbla lidokainy, używając małej (25-gauge) igły, a następnie znieczulić głębsze tkanki w przewidywanej trajektorii igły do artrocentezy. W trakcie wstrzykiwania środka znieczulającego należy odciągnąć tłok, aby wykluczyć umiejscowienie wewnątrznaczyniowe.
  7. Używając igły o średnicy 18 i dużej strzykawki, skieruj igłę za rzepkę i w kierunku wcięcia śródkostnego. Oprzyj się pokusie „chodzenia” igłą wzdłuż dolnej powierzchni rzepki, ponieważ może to spowodować uszkodzenie delikatnej chrząstki stawowej.
  8. Stale pociągaj do tyłu tłok podczas posuwania igły; będziesz wiedział, kiedy igła wejdzie do jamy maziowej, ponieważ do strzykawki dostanie się płyn.
  9. Należy usunąć jak najwięcej płynu, jak to możliwe. „Dojenie” wysięku, poprzez delikatne ściśnięcie okolicy nadłopatkowej przeciwną ręką, może pomóc w tym przedsięwzięciu. W przypadku dużych wysięków do zakończenia odsysania może być potrzebna druga strzykawka.
  10. Po zakończeniu odsysania należy usunąć igłę, oczyścić skórę i założyć opatrunek. Można zastosować elastyczny bandaż tkany lub unieruchomienie kolana w celu zmniejszenia obrzęku i dyskomfortu po zabiegu.

ROZWIĄZYWANIE PROBLEMÓW

Nieudana aspiracja płynu maziowego skutkuje „suchą kraniotomią”. Błędne rozpoznanie wysięku w stawie kolanowym, otyłość, zablokowanie światła igły przez cząstki stałe lub płytkę, lub przerost błony maziowej (spowodowany przewlekłym stanem zapalnym) mogą być przyczyną suchej kraniotomii. Jeśli początkowo zastosowano podejście przyśrodkowe, należy spróbować podejścia bocznego, ponieważ może ono przezwyciężyć trudności związane z obecnością plaki przyśrodkowej lub grubej przyśrodkowej poduszki tłuszczowej.

ANALIZA PŁYNU SYNOWIOWEGO

Pobrany płyn należy natychmiast umieścić w odpowiednich pojemnikach i poddać analizie. Należy skontaktować się z laboratorium w sprawie konkretnych procedur składania próbek (np. odpowiednich probówek i objętości płynu wymaganej do każdego testu). Jeśli uzyskano jedynie niewielkie objętości płynu maziowego, wskazane jest przeprowadzenie rozmów z personelem laboratorium w celu ustalenia priorytetów badań. Tylko jedna kropla płynu może być wystarczająca do analizy krystalograficznej, a 1 ml może wystarczyć do policzenia komórek i różnicowania.

Barwienie metodą Grama i hodowla

Barwienie metodą Grama i hodowla płynu maziowego dostarczają najbardziej ostatecznych dowodów na septyczne zapalenie stawów. Czułość tych technik jest znacznie wyższa w przypadku zakażeń nieonkonokokowych (50 do 75% dla barwienia metodą Grama i 75 do 95% dla hodowli) niż w przypadku rozsianej choroby gonokokowej (odpowiednio mniej niż 10% i 10 do 50%). Aby zminimalizować ryzyko kontaminacji, płyn maziowy jest często dostarczany do badania w strzykawce używanej do artrodezy.

Liczba komórek i liczba różnicowa

Liczba komórek i liczba różnicowa są używane do różnicowania pomiędzy wysiękami niezapalnymi (np. zapalenie kości i stawów i uraz) i stanami zapalnymi (np. septyczne i wywołane przez kryształki zapalenie stawów). Zazwyczaj stosuje się wartość graniczną 2000 białych krwinek na mililitr i 75% komórek wielojądrzastych. Należy podkreślić, że liczba komórek i liczba różnicowa nie mogą wiarygodnie różnicować pomiędzy różnymi jednostkami zapalnymi. Na przykład, do 33 procent pacjentów z septycznym zapaleniem stawów może mieć liczbę białych krwinek poniżej 50,000 na mililitr, a pacjenci z ostrym dnawym zapaleniem stawów mogą mieć liczbę przekraczającą 100,000 na mililitr. Płyn maziowy jest zwykle dostarczany do oznaczenia liczby komórek i liczby różnicowej w probówkach z EDTA.

Analiza kryształów

Ocena płynu maziowego pod mikroskopem w świetle spolaryzowanym może ujawnić obecność kryształów moczanu jednosodowego (widocznych w podagrze) lub kryształów dwuwodzianu pirofosforanu wapnia (widocznych w pseudoguzie). Czułość analizy kryształów jest stosunkowo wysoka (80 do 95 procent w przypadku podagry i 65 do 80 procent w przypadku pseudogout). Należy zauważyć, że obecność kryształów nie wyklucza możliwości wystąpienia septycznego zapalenia stawów, ponieważ te dwa stany mogą współistnieć. Płyn maziowy jest zwykle dostarczany do analizy kryształów w probówce z heparyną litową.

Inne badania

Ale często zlecane, oznaczenia biochemiczne takie jak glukoza, białko i dehydrogenaza mleczanowa mają niewielką wartość różnicującą i nie powinny być włączane do rutynowej analizy płynu maziowego. Inne badania, takie jak specyficzne barwienia i hodowle dla nietypowych czynników zakaźnych i ocena cytologiczna dla podejrzanych złośliwych wysięków, mogą być wskazane w pewnych sytuacjach.

n engl j med 354;19 www.nejm.org may 11, 2006

n engl j med 354;19 www.nejm.org

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *