Medicare Zahlung, Erstattung, CPT-Code, ICD, Verweigerungsrichtlinien

Wiedereinweisung innerhalb von 15 Tagen in dasselbe Krankenhaus (unzusammenhängende Wiedereinweisung)
Wenn ein Patient innerhalb von 15 Tagen wegen einer Erkrankung, die nichts mit der vorherigen Einweisung zu tun hat, erneut in dasselbe Krankenhaus eingewiesen wird (z. B., Der Leistungserbringer muss zwei getrennte Anträge einreichen, um eine ordnungsgemäße Bearbeitung zu gewährleisten.
** Ein Antrag für die erste Einweisung muss eingereicht und bezahlt werden, bevor der Antrag für die Wiedereinweisung eingereicht wird.
** Beim Ausfüllen des zweiten Antrags (Wiedereinweisung) muss das Krankenhaus die PACER-Nummer im Feld für die Behandlungsgenehmigung und den Occurrence Span Code 71 mit den Daten „von“ und „bis“ der vorherigen Einweisung angeben.
Wiedereinweisung innerhalb von 15 Tagen in dasselbe Krankenhaus (Related Admission)
Wird ein Leistungsempfänger innerhalb von 15 Tagen wegen eines verwandten (als Folge der ursprünglichen Aufnahme erforderlichen) Zustands in dasselbe Krankenhaus wiedereingewiesen, betrachtet Medicaid die Aufnahme und die damit verbundene Wiedereinweisung für Zahlungszwecke als eine Episode. Die
verwandten Aufnahmen müssen in einem einzigen Antrag zusammengefasst werden. Für die Weiterbehandlung wird keine PACER-Nummer vergeben.
** Für die Tage, an denen der Begünstigte nicht im Krankenhaus war, wird der Erlöscode 0180 verwendet.
** Geben Sie die Anzahl der Urlaubstage in das Feld Leistungseinheiten ein.
** Lassen Sie den Satz und die Gesamtkosten leer.
** Fügen Sie die Einheiten der Urlaubstage in das Feld Gesamteinheiten ein.
** Melden Sie den Occurrence Span Code 74 mit den Daten „von“ und „bis“ der Beurlaubung.
** Wenn die ursprüngliche Aufnahme eingereicht und bezahlt wurde, muss ein Ersatzantrag eingereicht werden, der die kombinierten Leistungen für die ursprüngliche Aufnahme und die Wiederaufnahme enthält.
Wiederaufnahme innerhalb von 15 Tagen in ein anderes Krankenhaus
Geben Sie die PACER-Nummer in das Feld für die Behandlungsberechtigung und den Occurrence Span Code 71 mit „von“- und „bis“-Datum der vorherigen Aufnahme ein.
Verlegungen Die Genehmigung für eine Verlegung wird nur erteilt, wenn die Verlegung medizinisch notwendig ist und die Versorgung/Behandlung im verlegenden Krankenhaus nicht verfügbar ist. Eine Verlegung aus Bequemlichkeit wird nicht berücksichtigt. Das aufnehmende Krankenhaus trägt die PACER-Nummer der genehmigten Verlegung in das Feld für die Behandlungsgenehmigung ein.
** Bei der Abrechnung von Verlegungen ist es nicht erforderlich, die Dokumentation zusammen mit der Forderung einzureichen.

Q: Wie rechne ich meine Forderungen ab, wenn ein Patient die Hospizversorgung während seines stationären Aufenthalts widerruft oder wählt?
A: Die Wahl oder der Widerruf der Medicare-Hospizleistung ist die Entscheidung des Begünstigten. Der Patient oder sein Vertreter kann die Medicare-Hospizversorgung jederzeit schriftlich wählen oder widerrufen. Das Hospiz kann die Wahl des Begünstigten nicht widerrufen, noch kann es verlangen oder fordern, dass der Patient seine Wahl widerruft. Wenn der Patient seine Hospizwahl widerruft, wird die Medicare-Abdeckung aller Leistungen, auf die bei der ursprünglichen Wahl der Hospizversorgung verzichtet wurde, im Rahmen des traditionellen Medicare-Programms wieder aufgenommen. Die folgenden Informationen bieten eine allgemeine Anleitung zur Einreichung von Ansprüchen.
Wenn ein Begünstigter während eines stationären Aufenthaltes Hospiz wählt:
– Stellen Sie traditionelle Medicare für den Zeitraum vor der Hospizwahl in Rechnung
– Der Patientenstatuscode ist 51 (Entlassung in eine medizinische Hospizeinrichtung)
– Das Entlassungsdatum ist das effektive Datum der Hospizwahl
– Stellen Sie Hospiz für den Zeitraum der Pflege nach der Hospizwahl in Rechnung
Wenn ein Patient während eines stationären Aufenthaltes Hospiz widerruft:
– Stellen Sie Hospiz für den Zeitraum bis zum Hospiz-Widerruf in Rechnung
– Stellen Sie traditionelles Medicare für den Zeitraum nach dem Hospiz-Widerruf in Rechnung
– Das Aufnahmedatum ist dasselbe wie das Hospiz-Widerrufsdatum
– Das Abrechnungsdatum ist dasselbe wie das Hospiz-Widerrufsdatum
Consultation Services versus Hospital Care Codes
Mit Wirkung zum 1. Januar 2010 werden die Konsultations-Codes für die Medicare Part B-Zahlung nicht mehr anerkannt. Ärzte kodieren Besuche zur Patientenbeurteilung und -verwaltung mit E/M-Kodes, die den Ort des Besuchs darstellen und die Komplexität des durchgeführten Besuchs identifizieren.
Im stationären Krankenhaus und in der Pflegeeinrichtung können Ärzte (und qualifizierte Nichtärzte, sofern zulässig) den am besten geeigneten Code für die Erstversorgung im Krankenhaus (99221-99223), den Code für die nachfolgende Versorgung im Krankenhaus (99231 und 99232), den Code für die Erstversorgung in der Pflegeeinrichtung (99304-99306) oder den Code für die nachfolgende Versorgung in der Pflegeeinrichtung (99307-99310) abrechnen, der die vom Arzt oder Heilpraktiker erbrachten Leistungen widerspiegelt. Kodes für nachfolgende Krankenhauspflege könnten potenziell die Anforderungen an die Arbeit und die medizinische Notwendigkeit erfüllen, um für eine E/M-Leistung gemeldet zu werden, die durch den CPT-Konsultationskode 99251 oder 99252 beschrieben werden könnte.

In Fällen, in denen die Krankenakte in angemessener Weise zeigt, dass die Anforderungen an die Arbeit und die medizinische Notwendigkeit für die Meldung eines Kodes für nachfolgende Krankenhauspflege (unter der gewählten Stufe) erfüllt sind, obwohl der gemeldete Kode für die erste E/M-Leistung des Leistungserbringers an den stationären Patienten während des Krankenhausaufenthalts ist, sollen die Leistungserbringer keinen Fehler feststellen. Nicht aufgeführte Evaluations- und Managementleistungen (Code 99499) sind nur für Konsultationsleistungen zu melden, wenn eine E/M-Leistung erbracht wird, die durch die Codes 99251 oder 99252 beschrieben werden könnte, und es keinen anderen spezifischen, von Medicare zu zahlenden E/M-Code gibt, der diese Leistung beschreibt. Die Meldung des Kodes 99499 erfordert die Einreichung von medizinischen Unterlagen und eine manuelle medizinische Überprüfung der Leistung durch den Auftragnehmer vor der Zahlung. Das CMS erwartet, dass die Meldung unter diesen Umständen ungewöhnlich ist. Der hauptverantwortliche Arzt wird in Medicare als der Arzt identifiziert, der die Versorgung des Patienten von anderen Ärzten, die möglicherweise eine Spezialbehandlung durchführen, beaufsichtigt. Der hauptverantwortliche Arzt muss zusätzlich zum E/M-Code den Modifikator „- AI“ (Principal Physician of Record) anhängen. In CAHs, die die Methode II anwenden, wird der entsprechende neue oder etablierte Besuchscode für die Ärzte und Nichtärzte, die ihre Abrechnungsrechte neu zugewiesen haben, in Rechnung gestellt, je nach dem Beziehungsstatus zwischen Arzt und Patient.
In der Praxis oder in einem anderen ambulanten Umfeld, in dem eine Beurteilung durchgeführt wird, sollen Ärzte und qualifizierte Nichtärzte die CPT-Codes (99201 – 99215) verwenden, abhängig von der Komplexität des Besuchs und davon, ob der Patient ein neuer oder ein etablierter Patient für diesen Arzt ist. Alle Ärzte und qualifizierten Heilpraktiker müssen die E/M-Dokumentationsrichtlinien für alle E/M-Leistungen befolgen. Diese Regeln gelten sowohl für Medicare-Sekundärzahler-Ansprüche als auch für Ansprüche, bei denen Medicare der Primärzahler ist
Leistungen, die in der stationären Vergütung enthalten sind
Die folgenden Leistungen sind in der stationären Vergütung enthalten:
* Alle Routineleistungen (z.B. Unterkunft und Verpflegung, Pflege).
* Alle diagnostischen/ambulanten Leistungen (z.B., Während des stationären Aufenthalts eines Patienten sind die Kosten für alle Leistungen, die von anderen Personen oder Einrichtungen als dem Krankenhaus des Patienten erbracht werden (z. B. ein unabhängiges Labor, ein zweites Krankenhaus, in das nicht verlegt wird), in der Zahlung an das Krankenhaus des Patienten enthalten und dürfen nicht separat abgerechnet werden. Alle Kosten müssen auf dem stationären Antrag des Krankenhauses des Patienten aufgeführt werden.

Alle Zahlungen, die an die zweite Partei fällig werden, liegen in der Verantwortung des Krankenhauses des Patienten.
* Alle pathologischen Leistungen, die vom Pathologen erbracht werden, aber nicht direkt mit der spezifischen Patientenversorgung in Zusammenhang stehen.
* Alle Leistungen der Notaufnahme, die vom Krankenhaus erbracht werden und zu einer stationären Aufnahme in diesem Krankenhaus führen.
* Eine Orthese oder Prothese, die für eine stationäre Behandlung, einen chirurgischen postoperativen Eingriff oder als Routineleistung des Krankenhauses erforderlich ist, sollte als Hilfsmittel auf dem stationären Antrag aufgeführt werden und wird unter der entsprechenden DRG erstattet.
Beispiele für Artikel, die in der stationären Vergütung enthalten sind, sind:
* Herzschrittmacher
* Hüftprothesen
* Maßgeschneiderte Klammern für Kompressionsfrakturen
* Kompressionsstrümpfe (TED, Jobst)
* Halos
* Sofortige postoperative oder frühzeitige Versorgung mit Prothesen etc.
Leistungen, die von der stationären Vergütung ausgeschlossen sind
Die folgenden Leistungen sind von der stationären Vergütung ausgeschlossen:
* Eine Orthese oder Prothese, die für die Rehabilitation erforderlich ist und nach der Entlassung verwendet wird und/oder erforderlich ist, um einen langfristigen, lebenslangen, dauerhaften Bedarf zu decken. Ein Orthopädietechniker/Prothetiker muss diese Artikel separat an Medicaid abrechnen. Eine vorherige Genehmigung (PA) muss für die entsprechenden Verfahrenscodes eingeholt werden.
* Mit Ausnahme der oben genannten Fälle dürfen ambulante Leistungen nicht separat abgerechnet werden, solange sich ein Leistungsempfänger in stationärer Behandlung befindet.
* Alle Leistungen, die von Medicaid abgedeckt und von der stationären Vergütung ausgeschlossen sind, können separat abgerechnet werden, wenn der Leistungserbringer ordnungsgemäß in das Programm eingeschrieben ist und ein entsprechender Antrag eingereicht wird.
Im Folgenden werden Beispiele für Leistungen genannt, die von der stationären Vergütung ausgeschlossen sind. Diese Liste erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit:
* Anatomisch-pathologische Leistungen, die direkt von einem Pathologen erbracht werden.
* Orthesen/Prothesen, die für die Rehabilitation erforderlich sind, die nach der Entlassung verwendet werden und/oder für einen langfristigen, lebenslangen, dauerhaften Bedarf erforderlich sind. Weitere Beispiele für Artikel, die von der stationären Zahlung ausgeschlossen sind, sind eine Knie-Knöchel-Fuß-Orthese oder eine Knöchel-Fuß-Orthese.

* Professionelle Dienstleistungen (z.B., (z.B. Arzt, Zahnarzt, Podologe, Optometriker).
* Leistungen einer zertifizierten Hebamme (CNM).
* Leistungen eines zertifizierten Anästhesisten (CRNA).
* Ambulanzleistungen.
Zahlung für Krankenhaus-Erstversorgungsleistungen und Beobachtungs- oder stationäre Pflegeleistungen (einschließlich Aufnahme- und Entlassungsleistungen)
A.Krankenhaus-Erstversorgungsleistungen aus der Notaufnahme
Die Versicherer zahlen für eine Krankenhaus-Erstversorgungsleistung, wenn ein Arzt einen Patienten in der Notaufnahme sieht und entscheidet, die Person ins Krankenhaus aufzunehmen. Sie zahlen nicht für beide E/M-Leistungen. Sie zahlen auch nicht für einen Besuch in der Notaufnahme durch denselben Arzt am selben Tag der Leistung. Wenn der Patient über einen anderen Leistungsort in das Krankenhaus aufgenommen wird (z. B., Wenn der Patient über einen anderen Leistungsort (z. B. Notaufnahme eines Krankenhauses, Arztpraxis, Pflegeeinrichtung) in das Krankenhaus aufgenommen wird, gelten alle Leistungen, die der Arzt im Zusammenhang mit dieser Aufnahme erbringt, als Teil der Erstversorgung im Krankenhaus, wenn sie am gleichen Tag wie die Aufnahme erbracht werden.
B.Erstversorgung im Krankenhaus am Tag nach dem Besuch
Die Vertragspartner zahlen beide Besuche, wenn ein Patient an einem Tag in der Praxis gesehen und am nächsten Tag in das Krankenhaus aufgenommen wird, auch wenn zwischen dem Besuch und der Aufnahme weniger als 24 Stunden vergangen sind.
C.Erstversorgung im Krankenhaus und Entlassung am selben Tag
Wenn der Patient am selben Tag für weniger als 8 Stunden stationär aufgenommen wird, dann ist die Erstversorgung im Krankenhaus, aus dem CPT-Codebereich 99221 – 99223, vom Arzt zu melden.
Wenn ein Patient zur stationären Erstversorgung aufgenommen und dann an einem anderen Kalendertag entlassen wird, muss der Arzt eine Krankenhauserstversorgung aus dem CPT-Kodebereich 99221 – 99223 und eine Krankenhausentlassungs-Tagespflegeleistung, CPT-Kode 99238 oder 99239, melden.
Wenn ein Patient für mindestens 8 Stunden, aber weniger als 24 Stunden stationär aufgenommen wurde und am selben Kalendertag entlassen wird, ist eine Beobachtungs- oder stationäre
Krankenhauspflegeleistung (einschließlich Aufnahme- und Entlassungsleistungen) aus dem CPT-Kodebereich 99234 – 99236 zu melden.
D.Dokumentationsanforderungen für die Abrechnung von Beobachtungs- oder stationären Pflegeleistungen (einschließlich Aufnahme- und Entlassungsleistungen)
Der Arzt muss die E/M-Dokumentationsrichtlinien für die Aufnahme und Entlassung aus stationärer Beobachtung oder Krankenhauspflege erfüllen. Zusätzlich zur Erfüllung der Dokumentationsanforderungen für Anamnese, Untersuchung und medizinische Entscheidungsfindung muss die Dokumentation in der Krankenakte Folgendes enthalten:

*Die Dokumentation, dass der Aufenthalt für die Krankenhausbehandlung oder den Beobachtungsstatus 8 Stunden, aber weniger als 24 Stunden umfasst;
*Die Dokumentation, dass der abrechnende Arzt anwesend war und die Leistungen persönlich durchgeführt hat; und
*Die Dokumentation, dass die Aufnahme- und Entlassungsnotizen vom abrechnenden Arzt verfasst wurden.
E.Ärztliche Leistungen, die eine Verlegung von einem Krankenhaus in ein anderes, eine Verlegung innerhalb der Einrichtung in eine vom prospektiven Vergütungssystem (PPS) ausgenommene Einheit des Krankenhauses, eine Verlegung von einer Einrichtung in eine andere separate Einheit unter demselben Eigentümer und/oder Teil desselben Komplexes oder eine Verlegung von einer Abteilung in eine andere innerhalb einer einzelnen Einrichtung beinhalten
Ärzte können sowohl den Krankenhausentlassungsmanagement-Code als auch einen Code für die Erstversorgung im Krankenhaus abrechnen, wenn die Entlassung und die Aufnahme nicht am selben Tag erfolgen, wenn die Verlegung zwischen:
*verschiedenen Krankenhäusern;
*verschiedenen Einrichtungen, die sich in gemeinsamem Besitz befinden und keine zusammengeführten Datensätze haben; oder
*zwischen dem Akutkrankenhaus und einer PPS-befreiten Abteilung innerhalb desselben Krankenhauses, wenn es keine zusammengeführten Datensätze gibt.
In allen anderen Fällen der Verlegung sollte der Arzt nur die entsprechende Stufe der nachfolgenden Krankenhausbehandlung für das Datum der Verlegung abrechnen.
F.Anamnese und körperliche Untersuchung für die Erstversorgung im Krankenhaus, die weniger als umfassend ist
Wenn ein Arzt einen Besuch durchführt, der der Definition eines Bürobesuchs der Stufe 5 einige Tage vor einer Aufnahme entspricht, und am Tag der Aufnahme weniger als eine
umfassende Anamnese und körperliche Untersuchung durchführt, sollte er den Bürobesuch melden, der die erbrachten Leistungen widerspiegelt, und auch den Kode der niedrigsten Stufe für die Erstversorgung im Krankenhaus melden (d.h., Code 99221) für die Erstaufnahme im Krankenhaus. Die Vertragspartner zahlen den Praxisbesuch wie abgerechnet und den Code der Stufe 1 für die Erstversorgung im Krankenhaus.
Ärzte, die einen Erstbesuch bei einem Patienten während einer stationären Krankenhausbehandlung durchführen, der die Mindestanforderungen an die Arbeit der Schlüsselkomponente und/oder die medizinische Notwendigkeit erfüllt, müssen einen Code für die Erstversorgung im Krankenhaus melden (99221-99223). Der hauptverantwortliche Arzt muss den Modifikator „-AI“ (Principal Physician of Record) an den Antrag für den Kode für die Erstversorgung im Krankenhaus anhängen. Mit diesem Modifikator wird der Arzt, der die Versorgung des Patienten überwacht, von allen anderen Ärzten unterschieden, die möglicherweise Spezialbehandlungen erbringen.

Ärzte können die Kodes für die Erstversorgung im Krankenhaus (99221-99223) für Leistungen abrechnen, die vor dem 1. Januar 2010 mit den CPT-Konsultationskodes (99241 – 99255) gemeldet wurden, wenn die erbrachte Leistung und die Dokumentation die Mindestanforderungen an die Schlüsselkomponente Arbeit und/oder medizinische Notwendigkeit erfüllen. Ärzte müssen alle Anforderungen der Kodes für die Erstversorgung im Krankenhaus erfüllen, einschließlich „einer detaillierten oder umfassenden Anamnese“ und „einer detaillierten oder umfassenden Untersuchung“, um den CPT-Kode 99221 zu melden, die höher sind als die Anforderungen für die Konsultationskodes 99251 und 99252.
Die CPT-Kodes 99231 und 99232 für die Folgeversorgung im Krankenhaus erfordern „eine problemorientierte Intervallanamnese“ und „eine erweiterte problemorientierte Intervallanamnese“. Eine E/M-Leistung, die durch den CPT-Konsultationscode 99251 oder 99252 beschrieben werden könnte, könnte möglicherweise die Anforderungen an die Komponenten Arbeit und medizinische Notwendigkeit erfüllen, um 99231 oder 99232 zu melden. Ärzte können für Leistungen, die vor dem 1. Januar 2010 als CPT-Konsultationskodes (99241 – 99255) gemeldet wurden, einen CPT-Kode für nachfolgende Krankenhausbehandlung melden, wenn die Krankenakte in geeigneter Weise nachweist, dass die Anforderungen an Arbeit und medizinische Notwendigkeit für die Meldung eines Kodes für nachfolgende Krankenhausbehandlung (unter der gewählten Stufe) erfüllt sind, auch wenn der gemeldete Kode für die erste E/M-Leistung des Leistungserbringers an den stationären Patienten während des Krankenhausaufenthalts gilt.
Die Meldung des CPT-Codes 99499 (Unlisted evaluation and management service) sollte auf Fälle beschränkt werden, in denen es keinen anderen spezifischen, von Medicare zu zahlenden E/M-Code gibt, der diese Leistung beschreibt. Die Meldung des CPT-Codes 99499 erfordert die Einreichung von medizinischen Unterlagen und eine manuelle medizinische Überprüfung der Leistung durch den Vertragspartner vor der Zahlung.
Von Vertragspartnern ist zu erwarten, dass die Meldung unter diesen Umständen ungewöhnlich ist.
G.Erste Krankenhausbesuche durch zwei verschiedene M.D.s oder D.O.s, wenn sie an derselben Aufnahme beteiligt sind
Im stationären Krankenhausbereich können alle Ärzte (und qualifizierte Nichtärzte, sofern zulässig), die eine Erstuntersuchung durchführen, die Kodes für die Erstversorgung im Krankenhaus (99221 – 99223) oder in einer Pflegeeinrichtung (99304 – 99306) abrechnen. Die Vertragspartner betrachten nur einen Arzt für Allgemeinmedizin (M.D.) oder einen Arzt für Allgemeinmedizin (D.O.) als den Hauptbehandlungsarzt (manchmal auch als einweisender Arzt bezeichnet). Der Hauptbehandlungsarzt wird in Medicare als der Arzt identifiziert, der die Versorgung des Patienten durch andere Ärzte, die möglicherweise eine Spezialbehandlung durchführen, überwacht. Nur der hauptverantwortliche Arzt darf den Modifikator „- AI“ (Principal Physician of Record) zusätzlich zum E/M-Code anhängen. Folgebesuche in der Einrichtung sind als Folgebesuche im Krankenhaus und Folgebesuche in der Pflegeeinrichtung abzurechnen.

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