Arthrocentesis

INDICATIONS

  • Arthrocentesisは、急性の単関節炎または多発性関節炎の原因を確定するために使用されます。
    • 非淋菌性関節炎は、診断と治療が遅れると臨床的に重大な関節破壊を引き起こし、死に至ることもあるため、「見逃せない」診断です。
    • その他の感染症の原因としては、播種性淋菌感染症、結核、真菌感染症、ライム病などがあります。
    • 結晶性関節症(痛風、偽痛風)、リウマチ性疾患、変形性関節症、外傷、血腫症なども急性関節液貯留の原因となります。
  • 関節穿刺は、大きな胸水や関節症を排出したり、コルチコステロイドや局所麻酔薬を注入するための治療法としても使用されます。

禁忌

  • 針を刺した部位の周囲に蜂巣炎がある。
  • 菌血症の疑いは関節穿刺の相対的禁忌であるが、敗血症性関節炎が疑われる場合は処置を行うべきである。
  • 凝固障害のある患者や抗凝固剤を投与されている患者に対する関節腔穿刺の安全性は確立されておらず、逆流防止剤や製品(新鮮凍結血漿や血小板濃縮物など)の使用はケースバイケースで検討すべきである

合併症

関節腔穿刺は比較的良性の手技であり、適切に行われれば合併症はまれである。 潜在的な合併症としては、異所性感染、局所的な外傷、疼痛、胸水の再貯留などが挙げられます

準備

  1. 膝は内側または外側のどちらからでも叩くことができます。
  2. 患者の膝は、15~20度の角度で伸展または屈曲させる。
  3. 針は膝蓋骨の上3分の1の内側(または外側)1cmの皮膚に入り、軟骨内ノッチに向けられる。

JOINT ASPIRATION

  1. 患者に手順を説明し、書面によるインフォームドコンセントを得た後、必要となる機器を集める。
  2. 患者をストレッチャーに仰向けに寝かせ、膝を伸ばすかわずかに曲げた状態にする。
  3. ランドマークを確認し、スキンマーキングペンまたは他の適切な方法を使用して侵入部位を画定します。
  4. Knee Arthrocentesis LandmarksKnee anatomy

  5. ポビドンヨードやクロルヘキシジンなどの洗浄剤で皮膚を準備します。
  6. 小さな(25ゲージ)針を用いて表皮にリドカインの泡を置くことで患部の麻酔を開始し、関節穿刺針の予想される軌道で深部組織に麻酔をかけていきます。
  7. 18ゲージの針と大きなシリンジを使って、膝蓋骨の後ろから軟骨内ノッチに向かって針を刺します。 デリケートな関節軟骨を損傷する可能性があるため、膝蓋骨の下面に沿って針を「歩かせる」誘惑に抵抗する。
  8. 針を前進させる間、プランジャーを常に引き戻します。針が滑膜腔に入ったとき、液体がシリンジに入るので、それを知ることができます。
  9. できるだけ多くの液体を取り除く必要があります。 “反対側の手で膝上の部分を軽く圧迫することで、滲出液を「搾り出す」ことがこの努力の助けになります。
  10. 吸引が完了したら、針を抜いて皮膚を清潔にし、包帯を巻く。

トラブルシューティング

滑液の吸引に失敗すると、「ドライタップ」となります。 膝の滲出液の誤診、肥満、粒子状物質や粘膜による針の内腔の閉塞、または(慢性炎症による)滑膜の肥大などがすべてdry tapの原因となる。

SYNOVIAL-FLUID ANALYSIS

採取した体液は直ちに適切な容器に入れ、速やかに分析しなければならない。 具体的な提出方法(適切なチューブや各検査に必要な液量など)については、検査機関に確認すること。 滑液が少量しか得られない場合は、検査の優先順位を決めるために検査機関の担当者と話し合う必要がある。

グラム染色と培養

滑液のグラム染色と培養は、敗血症性関節炎の最も決定的な証拠となる。 これらの手法の感度は、非淋菌感染症の場合(グラム染色では50~75%、培養では75~95%)、播種性淋菌感染症の場合(それぞれ10%未満、10~50%)よりもはるかに高い。 淋菌が疑われる場合は、血液や尿道、直腸、口腔咽頭のスワブによる培養を検討すべきである。

細胞数と鑑別数

細胞数と鑑別数は、非炎症性の胸水(例:変形性関節症や外傷)と炎症性疾患(例:敗血症性関節炎や結晶性関節炎)を区別するために使用されます。 一般的には、白血球が2000個/ml、多形核細胞が75%というカットオフ値が用いられる。 強調しておきたいのは、細胞数と鑑別数では、さまざまな炎症性疾患を確実に区別することはできないということです。 例えば、敗血症性関節炎の患者の最大33%は白血球数が50,000/ml以下であり、急性痛風関節炎の患者は100,000/mlを超えることがあります。

結晶分析

滑液を偏光顕微鏡で観察すると、尿酸ナトリウム結晶(痛風で見られる)やピロリン酸カルシウム二水和物結晶(偽痛風で見られる)が見られることがあります。 結晶分析の感度は比較的高い(痛風では80~95%、偽痛風では65~80%)。 なお、敗血症性関節炎と痛風は併発する可能性があるため、結晶の存在が敗血症性関節炎の可能性を排除するものではありません。 滑液は通常、リチウムヘパリン処理された検体管で結晶分析に提出されます。

その他の検査

グルコース、タンパク質、乳酸脱水素酵素などの生化学的検査は、しばしば指示されますが、識別的価値はほとんどなく、ルーチンの滑液分析には含めるべきではありません。 他の検査、例えば、非典型的な感染体のための特異的な染色や培養、悪性の胸水が疑われる場合の細胞学的評価などは、特定の状況下で適応されることがある。

n engl j med 354;19 www.nejm.org May 11, 2006

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