Arthrocentesis

INDICAZIONI

  • L’artrocentesi è usata per stabilire la causa di una monoartrite o poliartrite acuta.
    • L’artrite batterica non gonococcica è una diagnosi “da non sbagliare”, poiché un ritardo nell’identificazione e nel trattamento può portare a una distruzione articolare clinicamente significativa e persino alla morte.
    • Altre cause infettive includono infezioni gonococciche disseminate, tubercolosi, infezioni fungine e malattia di Lyme.
    • Artropatie cristalline (gotta e pseudogotta), disturbi reumatici, osteoartrite, trauma ed emartrosi possono anche portare a versamenti articolari acuti.
  • L’artrocentesi è usata anche come procedura terapeutica, per drenare grandi versamenti o emartrosi, e per instillare corticosteroidi o anestetici locali.

CONTRAINDICAZIONI

  • Cellulite sopra il sito di ingresso dell’ago.
  • La sospetta batteriemia è una controindicazione relativa all’artrocentesi; se si sospetta un’artrite settica, tuttavia, la procedura dovrebbe essere eseguita.
  • La sicurezza dell’artrocentesi non è stata stabilita per i pazienti con coagulopatia o pazienti che stanno ricevendo farmaci anticoagulanti, e l’uso di agenti invertitori o prodotti (ad esempio, plasma fresco congelato o concentrati di piastrine) dovrebbe essere considerato caso per caso.

COMPLICATIONS

L’artrocentesi è una procedura relativamente benigna, e se eseguita correttamente, le complicazioni sono rare. Le potenziali complicazioni includono l’infezione iatrogena, il trauma localizzato, il dolore e il riaccumulo del versamento

PREPARAZIONE

  1. Il ginocchio può essere picchiettato dal lato mediale o laterale.
  2. Il ginocchio del paziente deve essere esteso o flesso con un angolo di 15-20 gradi.
  3. L’ago entrerà nella pelle 1 cm mediale (o laterale) al terzo superiore della rotula ed è diretto verso la tacca intracondilare.

Aspirazione dell’ago

  1. Spiegare la procedura al paziente, ottenere il consenso informato scritto, e poi raccogliere le attrezzature necessarie.
  2. Posizionare il paziente supino su una barella, con il ginocchio esteso o leggermente flesso.
  3. Identificare i punti di riferimento e delimitare il sito di ingresso con una penna per marcare la pelle, o utilizzare un altro metodo appropriato.
  4. Punti di riferimento dell'artrocentesi del ginocchioAnatomia del ginocchio

  5. Preparare la pelle con un agente detergente come il povidone-iodio o la clorexidina. Si può mettere un telo sterile intorno al sito.
  6. Iniziare ad anestetizzare la regione ponendo un wheal di lidocaina nell’epidermide, utilizzando un piccolo ago (25-gauge), e poi anestetizzare i tessuti più profondi nella traiettoria prevista dell’ago artrocentesi. Tirare indietro ad intermittenza lo stantuffo durante l’iniezione dell’anestetico per escludere il posizionamento intravascolare.
  7. Usando un ago calibro 18 e una siringa grande, dirigere l’ago dietro la rotula e verso la tacca intracondilare. Resistere alla tentazione di “camminare” l’ago lungo la superficie inferiore della rotula, poiché questa pratica può danneggiare la delicata cartilagine articolare.
  8. Tirare costantemente indietro lo stantuffo mentre si fa avanzare l’ago; si saprà quando l’ago entra nella cavità sinoviale, perché il liquido entrerà nella siringa.
  9. Si dovrebbe rimuovere quanto più fluido possibile. “Mungere” l’effusione, comprimendo delicatamente la regione sovrapatellare con la mano opposta, può aiutare in questo sforzo. Nei casi di grandi versamenti, potrebbe essere necessaria una seconda siringa per completare l’aspirazione.
  10. Una volta completata l’aspirazione, rimuovere l’ago, pulire la pelle e applicare un bendaggio. Si può applicare una benda elastica tessuta o un immobilizzatore del ginocchio per ridurre il gonfiore e il disagio post-procedurale.

SOLUZIONE DEI PROBLEMI

La mancata aspirazione del liquido sinoviale si traduce in un “rubinetto secco”. Un’errata diagnosi di versamento del ginocchio, l’obesità, l’ostruzione del lume dell’ago da parte del particolato o di una plica, o l’ipertrofia della sinovia (a causa di un’infiammazione cronica) possono tutti provocare un rubinetto secco. Se l’approccio mediale è stato usato inizialmente, si dovrebbe tentare un approccio laterale, poiché questo può superare le difficoltà presentate da una plica mediale o da un cuscinetto di grasso mediale spesso.

ANALISI DEL FLUIDO SINOVIALE

Il fluido raccolto dovrebbe essere immediatamente messo in contenitori appropriati e analizzato rapidamente. Controllare con il laboratorio per quanto riguarda le procedure specifiche di presentazione (ad esempio, le provette corrette e il volume di liquido richiesto per ogni test). Se si ottengono solo piccoli volumi di liquido sinoviale, sono indicate discussioni con il personale del laboratorio per dare priorità ai test. Anche solo una goccia di liquido può essere sufficiente per l’analisi dei cristalli, e 1 ml può essere sufficiente per la conta delle cellule e la conta differenziale.

Macchia di Gram e coltura

La colorazione di Gram e la coltura del liquido sinoviale forniscono la prova più definitiva di artrite settica. La sensibilità di queste tecniche è molto più alta per le infezioni non gonococciche (dal 50 al 75 per cento per la colorazione di Gram e dal 75 al 95 per cento per la coltura) che per la malattia gonococcica disseminata (meno del 10 per cento e dal 10 al 50 per cento, rispettivamente.) Se si sospetta il gonococco, dovrebbero essere considerate le colture del sangue e dei tamponi uretrali, rettali o orofaringei. Per minimizzare il rischio di contaminazione, il liquido sinoviale è spesso presentato per il test nella siringa usata per l’artrocentesi.

Conta delle cellule e conta differenziale

La conta delle cellule e la conta differenziale sono usate per differenziare tra versamenti non infiammatori (per esempio, osteoartrite e trauma) e condizioni infiammatorie (per esempio, artrite settica e indotta da cristalli). Un cutoff di 2000 globuli bianchi per millilitro e il 75% di cellule polimorfonucleate è generalmente usato. Va sottolineato che la conta delle cellule e la conta differenziale non possono differenziare in modo affidabile le varie entità infiammatorie. Per esempio, fino al 33% dei pazienti con artrite settica può avere una conta di globuli bianchi inferiore a 50.000 per millilitro, e i pazienti con artrite gottosa acuta possono avere conteggi superiori a 100.000 per millilitro. Il liquido sinoviale è solitamente presentato per la conta cellulare e differenziale in provette trattate con EDTA.

Analisi dei cristalli

La valutazione del liquido sinoviale al microscopio a luce polarizzata può rivelare la presenza di cristalli di urato monosodico (visto nella gotta) o di cristalli di calcio pirofosfato diidrato (visto nella pseudogotta). La sensibilità dell’analisi dei cristalli è relativamente alta (80-95% per la gotta e 65-80% per la pseudogotta). Va notato che la presenza di cristalli non esclude la possibilità di artrite settica, poiché le due condizioni possono coesistere. Il liquido sinoviale è di solito presentato per l’analisi dei cristalli in una provetta trattata con eparina di litio.

Altri test

Anche se spesso vengono ordinati, i test biochimici come quelli per il glucosio, le proteine e la lattato deidrogenasi hanno poco valore discriminatorio e non dovrebbero essere inclusi nelle analisi di routine del liquido sinoviale. Altri test, come macchie e colture specifiche per agenti infettivi atipici e la valutazione citologica per sospetti versamenti maligni, possono essere indicati in certe situazioni.

n engl j med 354;19 www.nejm.org may 11, 2006

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