Paiement Medicare, remboursement, code CPT, CIM, directives de refus

Réadmission dans les 15 jours dans le même hôpital (réadmission non liée)
Si un bénéficiaire est réadmis dans le même hôpital dans les 15 jours pour une ou des conditions non liées à l’admission précédente (par ex, ablation de la vésicule biliaire, blessures dues à un accident de voiture), Medicaid considère le cas comme une nouvelle admission à des fins de paiement.
** Le prestataire doit soumettre deux demandes distinctes pour assurer un traitement approprié.
** Une demande de paiement pour la première admission doit être soumise et payée avant la soumission de la demande de paiement pour la réadmission.
** Lorsqu’il remplit la deuxième demande de paiement (réadmission), l’hôpital doit indiquer le numéro PACER dans le champ d’autorisation de traitement et le code Span Occurrence 71 avec les dates  » de  » et  » jusqu’à  » de l’admission précédente.
Réadmission dans les 15 jours dans le même hôpital (admission liée)
Si un bénéficiaire est réadmis dans le même hôpital dans les 15 jours pour une condition liée (requise comme conséquence de l’admission initiale), Medicaid considère l’admission et la réadmission liée comme un seul épisode à des fins de paiement. Les admissions liées doivent être combinées sur une seule demande. Aucun numéro PACER n’est émis pour la poursuite des soins.
** Le code de revenu 0180 est utilisé pour les jours où le bénéficiaire n’était pas à l’hôpital.
** Saisissez le nombre de jours de congé dans le champ des unités de service.
** Laissez le taux et les frais totaux en blanc.
** Incluez les unités de jours de congé dans le champ des unités totales.
** Déclarez le code d’événement 74 avec les dates  » de  » et  » jusqu’à  » du congé.
** Si l’admission initiale a été soumise et payée, une demande de remboursement de remplacement doit être soumise qui contient les services combinés pour l’admission initiale et la réadmission.
Réadmission dans les 15 jours dans un autre hôpital
Entrez le numéro PACER dans le champ d’autorisation de traitement et le code de plage d’occurrence 71 avec les dates « de » et « jusqu’à » de l’admission précédente.
Transferts L’autorisation pour un transfert n’est accordée que si le transfert est médicalement nécessaire et que les soins/traitements ne sont pas disponibles à l’hôpital de transfert. Le transfert pour des raisons de commodité n’est pas envisagé. L’autorisation doit être obtenue au plus tard le jour ouvrable suivant pour les transferts urgents/urgents.
** L’hôpital destinataire saisit le numéro PACER du transfert approuvé dans le champ d’autorisation de traitement.

** La soumission de la documentation avec la demande de remboursement n’est pas requise lors de la facturation des transferts.
Q : Comment dois-je facturer mes demandes de remboursement lorsqu’un patient révoque ou choisit la couverture de l’hospice pendant son séjour hospitalier ?
A : Choisir ou révoquer la prestation d’hospice Medicare est le choix du bénéficiaire. Le patient ou son représentant peut choisir ou révoquer les soins hospice Medicare à tout moment par écrit. L’hospice ne peut pas révoquer le choix du bénéficiaire, ni demander ou exiger que le patient révoque son choix. Si le patient révoque son choix de soins palliatifs, la couverture Medicare de tous les avantages auxquels il a renoncé lors du choix initial des soins palliatifs reprend dans le cadre du programme Medicare traditionnel. Les informations ci-dessous fournissent une orientation générale sur la manière de soumettre les demandes de remboursement.
Lorsqu’un bénéficiaire choisit l’hospice pendant un séjour hospitalier :
– Facturer l’assurance-maladie traditionnelle pour la période précédant le choix de l’hospice
– Le code de statut du patient est 51 (décharge vers un établissement médical d’hospice)
– La date de décharge est la date effective du choix de l’hospice
– Facturer l’hospice pour la période de soins après le choix de l’hospice
Lorsqu’un patient révoque l’hospice pendant un séjour hospitalier :
– Facturer l’hospice pour la période jusqu’à la révocation de l’hospice
– Facturer Medicare traditionnel pour la période après la révocation de l’hospice
– La date d’admission est la même que la date de révocation de l’hospice
– Le relevé de la date est le même que la date de révocation de l’hospice
Services de consultation par rapport aux codes de soins hospitaliers
A compter du 1er janvier 2010, les codes de consultation ne sont plus reconnus pour le paiement de la partie B de Medicare. Les médecins doivent coder les visites d’évaluation et de gestion des patients avec des codes E/M qui représentent l’endroit où la visite a lieu et qui identifient la complexité de la visite effectuée.
Dans le cadre de l’hospitalisation et de l’établissement de soins, les médecins (et les praticiens non-médecins qualifiés lorsqu’ils sont autorisés) peuvent facturer le code de soins hospitaliers initiaux (99221-99223), le code de soins hospitaliers ultérieurs (99231 et 99232), le code de soins hospitaliers initiaux (99304-99306) ou le code de soins hospitaliers ultérieurs (99307-99310) le plus approprié qui reflète les services que le médecin ou le praticien a fournis. Les codes de soins hospitaliers ultérieurs pourraient potentiellement répondre aux exigences de travail et de nécessité médicale composantes pour être déclarés pour un service E/M qui pourrait être décrit par le code de consultation CPT 99251 ou 99252.

Les contractants ne trouveront pas de faute dans les cas où le dossier médical démontre de manière appropriée que les exigences de travail et de nécessité médicale sont remplies pour déclarer un code de soins hospitaliers ultérieurs (sous le niveau sélectionné), même si le code déclaré est pour le premier service E/M du prestataire au patient hospitalisé pendant le séjour hospitalier. Le service d’évaluation et de gestion non répertorié (code 99499) ne doit être déclaré pour les services de consultation que lorsqu’un service E/M qui pourrait être décrit par les codes 99251 ou 99252 est fourni et qu’aucun autre code E/M spécifique payable par l’Assurance-maladie ne décrit ce service. La déclaration du code 99499 nécessite la soumission de dossiers médicaux et un examen médical manuel du service par le contractant avant le paiement. La CMS s’attend à ce que la déclaration dans ces circonstances soit inhabituelle. Le médecin principal du dossier est identifié dans Medicare comme le médecin qui supervise les soins du patient par d’autres médecins qui peuvent fournir des soins spécialisés. Le médecin principal du dossier doit ajouter le modificateur « – AI » (Principal Physician of Record), en plus du code E/M. Les visites de suivi dans le cadre d’un établissement seront facturées comme des visites ultérieures de soins hospitaliers et des visites ultérieures de soins en établissement de soins infirmiers.
Dans le cadre d’un CAH, les CAH qui utilisent la méthode II factureront le code de visite nouveau ou établi approprié pour les praticiens médecins et non médecins qui ont réassigné leurs droits de facturation, selon le statut de la relation entre le médecin et le patient.
Dans le cabinet ou dans un autre cadre ambulatoire où une évaluation est effectuée, les médecins et les praticiens non-médecins qualifiés doivent utiliser les codes CPT (99201 – 99215) en fonction de la complexité de la visite et du fait que le patient est un patient nouveau ou établi pour ce médecin. Tous les médecins et les praticiens non-médecins qualifiés doivent suivre les directives de documentation E/M pour tous les services E/M. Ces règles sont applicables pour les services secondaires de Medicare. Ces règles s’appliquent aux demandes de paiement du payeur secondaire Medicare ainsi qu’aux demandes de paiement pour lesquelles Medicare est le payeur principal
SERVICES INCLUS DANS LE PAIEMENT INPATIENT
Les services suivants sont inclus dans le paiement du patient hospitalisé :
* Tous les services courants (par exemple, chambre et pension, soins infirmiers).

* Tous les services diagnostiques/ancillaires (par exemple, radiologie, pharmacie, thérapeutes, fournitures, pathologie).
* Pendant qu’un patient est hospitalisé, les frais d’établissement pour tout service effectué par des personnes ou des entités autres que l’hôpital du patient (par exemple, un laboratoire indépendant, un deuxième hôpital où il n’y a pas de transfert) sont couverts dans le paiement à l’hôpital du patient et ne doivent pas être facturés séparément. Tous les frais doivent être inclus dans la demande de remboursement de l’hôpital du patient.
Tous les paiements dus à la deuxième partie sont la responsabilité de l’hôpital du patient.
* Tous les services de pathologie qui sont effectués par le pathologiste mais qui ne sont pas directement liés aux soins spécifiques du patient.
* Tous les services d’urgence fournis par l’hôpital qui entraînent une admission de patient hospitalisé dans cet hôpital. Tous les frais doivent être inclus dans la demande de remboursement des frais de séjour des patients hospitalisés.
* Une orthèse ou une prothèse qui est nécessaire pour le traitement d’un patient hospitalisé, une procédure chirurgicale postopératoire ou en tant que service de routine de l’hôpital doit être incluse comme une fourniture sur la demande de remboursement des frais de séjour des patients hospitalisés et est remboursée sous le DRG approprié.
Exemples d’articles qui sont inclus dans le paiement des patients hospitalisés :
* Les stimulateurs cardiaques
* Les prothèses de hanche
* Les appareils orthopédiques sur mesure pour les fractures par compression
* Les bas de compression (TED, Jobst)
* Les halos
* La post-chirurgie immédiate ou la pose précoce de prothèses, etc.
SERVICES EXCLUS DU PAIEMENT POUR LES PERSONNES HOSPITALES
Les services suivants sont exclus du paiement pour les personnes hospitalisées :
* Une orthèse ou une prothèse nécessaire à la réadaptation et qui sera utilisée après la sortie, et/ou qui est nécessaire pour répondre à un besoin à long terme, à vie, permanent. Un orthésiste/prothésiste doit facturer ces articles séparément à Medicaid. Une autorisation préalable (PA) doit d’abord être obtenue pour les codes de procédure appropriés.
* Sauf indication contraire ci-dessus, les services ambulatoires ne peuvent pas être facturés séparément lorsqu’un bénéficiaire est hospitalisé. Tous les frais doivent être inclus sur la demande de paiement pour les patients hospitalisés.
* Tout service couvert par Medicaid et exclu du paiement pour les patients hospitalisés peut être facturé séparément si le fournisseur du service est correctement inscrit au programme et si une demande de paiement est soumise de manière appropriée.

Les exemples suivants sont des exemples de services exclus du paiement pour les patients hospitalisés. Cette liste peut ne pas être exhaustive :
* Services de pathologie anatomique fournis directement par un pathologiste.
* Orthèses/prosthèses nécessaires à la réadaptation qui seront utilisées après la sortie de l’hôpital, et/ou sont nécessaires pour répondre à un besoin à long terme, à vie, permanent. Des exemples supplémentaires d’articles qui sont exclus du paiement pour les patients hospitalisés sont une orthèse genou-cheville-pied ou une orthèse cheville-pied.
* Services professionnels (par ex, praticien, dentiste, podologue, optométriste).
* Services fournis par une infirmière sage-femme certifiée (ICS).
* Services fournis par une infirmière anesthésiste certifiée (IAAC).
* Services d’ambulance.
Paiement des services de soins hospitaliers initiaux et des services d’observation ou de soins aux patients hospitalisés (y compris les services d’admission et de congé)
A.Soins hospitaliers initiaux de la salle d’urgence
Les entrepreneurs paient pour un service de soins hospitaliers initiaux si un médecin voit un patient dans la salle d’urgence et décide d’admettre la personne à l’hôpital. Ils ne paient pas les deux services E/M. De même, ils ne paient pas pour une visite au service des urgences par le même médecin à la même date de service. Lorsque le patient est admis à l’hôpital via un autre site de service (par ex, service d’urgence de l’hôpital, cabinet du médecin, établissement de soins infirmiers), tous les services fournis par le médecin dans le cadre de cette admission sont considérés comme faisant partie des soins hospitaliers initiaux lorsqu’ils sont effectués à la même date que l’admission.
B.Soins hospitaliers initiaux le jour suivant la visite
Les entrepreneurs paient les deux visites si un patient est vu au cabinet à une date et admis à l’hôpital à la date suivante, même si moins de 24 heures se sont écoulées entre la visite et l’admission.
C.Soins hospitaliers initiaux et sortie le même jour
Lorsque le patient est admis en soins hospitaliers pour moins de 8 heures à la même date, alors les soins hospitaliers initiaux, de la gamme de codes CPT 99221 – 99223, doivent être déclarés par le médecin. Le service de gestion de la journée de sortie de l’hôpital, codes CPT 99238 ou 99239, ne doit pas être déclaré pour ce scénario.
Lorsqu’un patient est admis en soins hospitaliers initiaux et qu’il sort ensuite à une date calendaire différente, le médecin doit déclarer un service de soins hospitaliers initiaux de la gamme de codes CPT 99221 – 99223 et un service de gestion de la journée de sortie de l’hôpital, code CPT 99238 ou 99239.

Lorsqu’un patient a été admis en soins hospitaliers pour une durée minimale de 8 heures mais inférieure à 24 heures et qu’il est sorti à la même date civile, les services d’observation ou de soins hospitaliers
internes (y compris les services d’admission et de sortie), de la gamme de codes CPT 99234 – 99236, doivent être déclarés.
D.Exigences de documentation pour la facturation des services d’observation ou de soins hospitaliers (y compris les services d’admission et de sortie)
Le médecin doit satisfaire aux directives de documentation E/M pour l’admission à l’observation ou aux soins hospitaliers et la sortie de ceux-ci. En plus de satisfaire aux exigences de documentation relatives aux antécédents, à l’examen et à la prise de décision médicale, la documentation dans le dossier médical doit inclure :
*Documentation indiquant que le séjour pour un traitement hospitalier ou un statut de soins d’observation implique 8 heures mais moins de 24 heures ;
*Documentation identifiant que le médecin facturant était présent et a personnellement effectué les services ; et
*Documentation identifiant que les notes d’admission et de sortie ont été rédigées par le médecin facturant.
E.Services médicaux impliquant le transfert d’un hôpital à un autre ; le transfert au sein de l’établissement vers une unité de l’hôpital exemptée du système de paiement prospectif (PPS) ; le transfert d’un établissement à une autre entité distincte sous la même propriété et/ou faisant partie du même complexe ; ou le transfert d’un département à un autre au sein d’un seul établissement
Les médecins peuvent facturer à la fois le code de gestion de la sortie de l’hôpital et un code de soins hospitaliers initiaux lorsque la sortie et l’admission ne se produisent pas le même jour si le transfert a lieu entre :
*des hôpitaux différents;
*des établissements différents sous propriété commune qui n’ont pas de dossiers fusionnés ; ou
*entre l’hôpital de soins actifs et une unité exempte de PPS au sein du même hôpital lorsqu’il n’y a pas de dossiers fusionnés.
Dans toutes les autres circonstances de transfert, le médecin ne doit facturer que le niveau approprié de soins hospitaliers ultérieurs pour la date du transfert.
F.Service de soins hospitaliers initiaux Anamnèse et examen physique qui est moins que complet
Lorsqu’un médecin effectue une visite qui répond à la définition d’une visite de bureau de niveau 5 plusieurs jours avant une admission et que le jour de l’admission, il effectue une anamnèse et un examen physique moins que

complets, il doit déclarer la visite de bureau qui reflète les services fournis et déclarer également le code de soins hospitaliers initiaux de niveau le plus bas (c’est-à-dire, code 99221) pour l’admission initiale à l’hôpital. Les contractants paient la visite de bureau telle qu’elle est facturée et le code de soins hospitaliers initiaux de niveau 1.
Les médecins qui fournissent une visite initiale à un patient au cours d’une hospitalisation qui répond aux exigences minimales de travail des composantes clés et/ou de nécessité médicale doivent déclarer un code de soins hospitaliers initiaux (99221-99223). Le médecin principal du dossier doit ajouter le modificateur « -AI » (médecin principal du dossier) à la demande pour le code de soins hospitaliers initiaux. Ce modificateur identifiera le médecin qui supervise les soins du patient de tous les autres médecins qui peuvent fournir des soins spécialisés.
Les médecins peuvent facturer les codes de service de soins hospitaliers initiaux (99221-99223), pour les services qui ont été déclarés avec les codes de consultation CPT (99241 – 99255) avant le 1er janvier 2010, lorsque le service fourni et la documentation répondent aux exigences minimales de travail des composants clés et/ou de nécessité médicale. Les médecins doivent satisfaire à toutes les exigences des codes de soins hospitaliers initiaux, y compris « une histoire détaillée ou complète » et « un examen détaillé ou complet » pour déclarer le code CPT 99221, qui sont supérieures aux exigences des codes de consultation 99251 et 99252.
Les codes CPT de soins hospitaliers subséquents 99231 et 99232, respectivement, exigent « une histoire d’intervalle centrée sur le problème » et « une histoire d’intervalle centrée sur le problème élargi ». Un service E/M qui pourrait être décrit par le code de consultation CPT 99251 ou 99252 pourrait potentiellement répondre aux exigences de travail des composants et de nécessité médicale pour déclarer 99231 ou 99232. Les médecins peuvent déclarer un code CPT de soins hospitaliers ultérieurs pour les services qui ont été déclarés en tant que codes de consultation CPT (99241 – 99255) avant le 1er janvier 2010, lorsque le dossier médical démontre de manière appropriée que les exigences de travail et de nécessité médicale sont remplies pour déclarer un code de soins hospitaliers ultérieurs (sous le niveau sélectionné), même si le code déclaré concerne le premier service E/M du prestataire au patient hospitalisé pendant le séjour à l’hôpital.
La déclaration du code CPT 99499 (service d’évaluation et de gestion non répertorié) doit être limitée aux cas où il n’existe pas d’autre code E/M spécifique payable par Medicare qui décrit ce service. La déclaration du code CPT 99499 nécessite la soumission de dossiers médicaux et un examen médical manuel du service par le contractant avant le paiement.
Les contractants doivent s’attendre à ce que la déclaration dans ces circonstances soit inhabituelle.
G.Visites initiales de soins hospitaliers par deux M.D.s ou D.O. différents.s lorsqu’ils participent à la même admission
Dans le cadre d’une hospitalisation, tous les médecins (et les praticiens non-médecins qualifiés lorsqu’ils sont autorisés) qui effectuent une évaluation initiale peuvent facturer les codes de soins hospitaliers initiaux (99221 – 99223) ou les codes de soins en établissement de soins infirmiers (99304 – 99306). Les contractants considèrent qu’un seul M.D. ou D.O. est le médecin principal du dossier (parfois appelé médecin d’admission). Le médecin principal du dossier est identifié dans Medicare comme le médecin qui supervise les soins du patient par rapport aux autres médecins qui peuvent fournir des soins spécialisés. Seul le médecin principal du dossier doit ajouter le modificateur « – AI » (Principal Physician of Record) en plus du code E/M. Les visites de suivi en établissement sont facturées comme des visites ultérieures de soins hospitaliers et des visites ultérieures de soins en établissement de soins infirmiers.

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