Arthrocentèse

INDICATIONS

  • L’arthrocentèse est utilisée pour établir la cause d’une monoarthrite ou d’une polyarthrite aiguë.
    • L’arthrite bactérienne non pneumococcique est un diagnostic à ne pas manquer, car un retard d’identification et de traitement peut entraîner une destruction articulaire cliniquement significative, voire le décès.
    • Les autres causes infectieuses comprennent les infections gonococciques disséminées, la tuberculose, les infections fongiques et la maladie de Lyme.
    • Les arthropathies cristallines (goutte et pseudogoutte), les troubles rhumatismaux, l’arthrose, les traumatismes et les hémarthroses peuvent également entraîner des épanchements articulaires aigus.
  • L’arthrocentèse est également utilisée comme procédure thérapeutique, pour drainer de gros épanchements ou des hémarthroses, et pour instiller des corticostéroïdes ou un anesthésique local.

CONTRE-INDICATIONS

  • Cellulite recouvrant le site d’entrée de l’aiguille.
  • La suspicion de bactériémie est une contre-indication relative à l’arthrocentèse ; en revanche, si une arthrite septique est suspectée, l’intervention doit être réalisée.
  • La sécurité de l’arthrocentèse n’a pas été établie pour les patients atteints de coagulopathie ou les patients qui reçoivent des médicaments anticoagulants, et l’utilisation d’agents ou de produits de réversion (par exemple, plasma frais congelé ou concentrés de plaquettes) doit être envisagée au cas par cas.

COMPLICATIONS

L’arthrocentèse est une procédure relativement bénigne, et si elle est correctement réalisée, les complications sont rares. Les complications potentielles comprennent l’infection iatrogène, le traumatisme localisé, la douleur et la ré-accumulation de l’épanchement

PREPARATION

  1. Le genou peut être tapé du côté médial ou latéral.
  2. Le genou du patient doit être étendu ou fléchi selon un angle de 15 à 20 degrés.
  3. L’aiguille pénétrera dans la peau à 1 cm en médial (ou latéral) du tiers supérieur de la rotule et sera dirigée vers l’échancrure intracondylienne.

Aspiration de l’aiguille

  1. Expliquez la procédure au patient, obtenez son consentement éclairé écrit, puis rassemblez le matériel dont vous aurez besoin.
  2. Positionnez le patient en décubitus dorsal sur une civière, le genou étendu ou légèrement fléchi.
  3. Identifiez les points de repère et délimitez le site d’entrée à l’aide d’un stylo marqueur cutané, ou utilisez une autre méthode appropriée.
  4. Points de repère de l'arthrocentèse du genouAnatomie du genou

  5. Préparez la peau avec un agent nettoyant tel que la povidone iodée ou la chlorhexidine. Vous pouvez placer un drap stérile autour du site.
  6. Commencez à anesthésier la région en plaçant une wheal de lidocaïne dans l’épiderme, à l’aide d’une petite aiguille (calibre 25), puis anesthésiez les tissus plus profonds dans la trajectoire prévue de l’aiguille d’arthrocentèse. Tirez par intermittence sur le piston pendant l’injection de l’anesthésique pour exclure un placement intravasculaire.
  7. À l’aide d’une aiguille de calibre 18 et d’une grande seringue, dirigez l’aiguille derrière la rotule et vers l’échancrure intracondylienne. Résistez à la tentation de « promener » l’aiguille le long de la surface inférieure de la rotule, car cette pratique peut endommager le délicat cartilage articulaire.
  8. Tirer constamment en arrière sur le piston pendant que vous avancez l’aiguille ; vous saurez quand l’aiguille pénètre dans la cavité synoviale, car du liquide entrera dans la seringue.
  9. Vous devez retirer autant de liquide que possible. « Traire » l’épanchement, en comprimant doucement la région suprapatellaire avec la main opposée, peut aider dans cette entreprise. En cas d’épanchements importants, vous pouvez avoir besoin d’une deuxième seringue pour terminer l’aspiration.
  10. Une fois l’aspiration terminée, retirez l’aiguille, nettoyez la peau et appliquez un bandage. Vous pouvez appliquer un bandage élastique tissé ou une immobilisation du genou pour réduire l’enflure et l’inconfort post-procédure.

DÉPANNAGE

L’échec de l’aspiration du liquide synovial entraîne une « ponction sèche ». Un mauvais diagnostic d’épanchement du genou, l’obésité, l’obstruction de la lumière de l’aiguille par des particules ou une plica, ou l’hypertrophie de la synovie (due à une inflammation chronique) peuvent tous entraîner une ponction sèche. Si l’approche médiale a été utilisée initialement, une approche latérale doit être tentée, car elle peut surmonter les difficultés présentées par un plica médial ou un coussinet adipeux médial épais.

ANALYSE DU FLUIDE SYNOVIAL

Le fluide collecté doit immédiatement être placé dans des récipients appropriés et analysé rapidement. Vérifiez auprès du laboratoire les procédures de soumission spécifiques (par exemple, les bons tubes et le volume de liquide requis pour chaque test). Si l’on n’obtient que de minuscules volumes de liquide synovial, il convient de discuter avec le personnel du laboratoire pour établir un ordre de priorité des tests. Aussi peu qu’une goutte de liquide peut suffire pour une analyse des cristaux, et 1 ml peut suffire pour une numération cellulaire et une numération différentielle.

La coloration de Gram et la culture

La coloration de Gram et la culture du liquide synovial fournissent les preuves les plus définitives d’une arthrite septique. La sensibilité de ces techniques est beaucoup plus élevée pour les infections non gonococciques (50 à 75 % pour la coloration de Gram et 75 à 95 % pour la culture) que pour les gonococcies disséminées (moins de 10 % et 10 à 50 %, respectivement.) Si l’on soupçonne la présence d’un gonocoque, il faut envisager des cultures du sang et des écouvillons urétraux, rectaux ou oropharyngés. Pour minimiser le risque de contamination, le liquide synovial est souvent soumis à l’analyse dans la seringue utilisée pour l’arthrocentèse.

Comptage cellulaire et compte différentiel

Le comptage cellulaire et le compte différentiel sont utilisés pour différencier les épanchements non inflammatoires (par exemple, l’arthrose et les traumatismes) des conditions inflammatoires (par exemple, l’arthrite septique et l’arthrite induite par les cristaux). On utilise généralement un seuil de 2000 globules blancs par millilitre et 75 % de cellules polymorphonucléaires. Il convient de souligner que la numération cellulaire et la numération différentielle ne permettent pas de différencier de manière fiable les diverses entités inflammatoires. Par exemple, jusqu’à 33 % des patients atteints d’arthrite septique peuvent avoir un nombre de globules blancs inférieur à 50 000 par millilitre, et les patients atteints d’arthrite goutteuse aiguë peuvent avoir un nombre supérieur à 100 000 par millilitre. Le liquide synovial est généralement soumis pour les numérations cellulaire et différentielle dans des tubes à échantillons traités à l’EDTA.

Analyse des cristaux

L’évaluation du liquide synovial au microscope à lumière polarisée peut révéler la présence de cristaux d’urate monosodique (observés dans la goutte) ou de cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté (observés dans la pseudogoutte). La sensibilité de l’analyse des cristaux est relativement élevée (80 à 95 % pour la goutte et 65 à 80 % pour la pseudo-goutte). Il convient de noter que la présence de cristaux n’exclut pas la possibilité d’une arthrite septique, car les deux affections peuvent coexister. Le liquide synovial est généralement soumis à l’analyse des cristaux dans un tube à spécimen traité à l’héparine de lithium.

Autres tests

Bien que souvent demandés, les dosages biochimiques tels que ceux du glucose, des protéines et de la lactate déshydrogénase ont peu de valeur discriminante et ne doivent pas être inclus dans l’analyse de routine du liquide synovial. D’autres tests, tels que les colorations spécifiques et les cultures pour les agents infectieux atypiques et l’évaluation cytologique pour les épanchements suspectés de malignité, peuvent être indiqués dans certaines situations.

n engl j med 354;19 www.nejm.org 11 mai 2006

.

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *