Pago de Medicare, reembolso, código CPT, ICD, directrices de denegación

Reingreso en un plazo de 15 días en el mismo hospital (reingreso no relacionado)
Si un beneficiario es reingresado en el mismo hospital en un plazo de 15 días por una condición(es) no relacionada(s) con el ingreso anterior (por ejemplo, extirpación de la vesícula biliar, lesiones debidas a un accidente de coche), Medicaid considera el caso como un nuevo ingreso a efectos de pago.
** El proveedor debe presentar dos reclamaciones separadas para garantizar un procesamiento adecuado.
** Se debe presentar y pagar una reclamación para el primer ingreso antes de presentar la reclamación de reingreso.
** Al rellenar la segunda reclamación (de reingreso), el hospital debe indicar el número PACER en el campo de autorización de tratamiento y el código de ámbito de ocurrencia 71 con las fechas «desde» y «hasta» del ingreso anterior.
Reingreso en un plazo de 15 días en el mismo hospital (ingreso relacionado)
Si un beneficiario es reingresado en el mismo hospital en un plazo de 15 días por una afección relacionada (necesaria como consecuencia del ingreso original), Medicaid considera el ingreso y el reingreso relacionado como un solo episodio a efectos de pago. Los ingresos relacionados deben combinarse en una sola solicitud. No se emite ningún número PACER para la continuación de la atención.
** Se utiliza el código de ingresos 0180 para los días que el beneficiario no estuvo en el hospital.
** Introduzca el número de días de baja en el campo de unidades de servicio.
** Deje la tarifa y los cargos totales en blanco.
** Incluya las unidades de días de baja en el campo de unidades totales.
** Informe el código de duración de la incidencia 74 con las fechas «desde» y «hasta» de la baja.
** Si el ingreso original se ha presentado y pagado, debe presentarse una reclamación de sustitución que contenga los servicios combinados para el ingreso original y el reingreso.
Reingreso en un plazo de 15 días en un hospital diferente
Ingrese el número PACER en el campo de autorización de tratamiento y el código de extensión de la incidencia 71 con las fechas «desde» y «hasta» del ingreso anterior.
Transferencias La autorización para un traslado se concede sólo si el traslado es médicamente necesario y la atención/tratamiento no está disponible en el hospital de traslado. No se considera el traslado por conveniencia. La autorización debe obtenerse antes del siguiente día laborable para los traslados urgentes o de emergencia.
** El hospital receptor introduce el número PACER del traslado aprobado en el campo de autorización de tratamiento.

** La presentación de la documentación con la reclamación no es necesaria cuando se facturan traslados.
Q: ¿Cómo facturo mis reclamaciones cuando un paciente revoca o elige la cobertura de hospicio durante su estancia en el hospital?
A: La elección o revocación de la prestación de hospicio de Medicare es decisión del beneficiario. El paciente o su representante pueden elegir o revocar el cuidado de hospicio de Medicare en cualquier momento por escrito. El hospicio no puede revocar la elección del beneficiario, ni solicitar o exigir que el paciente revoque su elección. Si el paciente revoca su elección de hospicio, la cobertura de Medicare de todos los beneficios a los que se renunció cuando se eligió inicialmente el cuidado de hospicio se reanuda bajo el programa tradicional de Medicare. La información que figura a continuación ofrece una orientación general sobre cómo presentar las reclamaciones.
Cuando un beneficiario elige los cuidados de hospicio durante una hospitalización:
– Facture a Medicare tradicional por el período anterior a la elección de hospicio
– El código de estado del paciente es 51 (alta a un centro médico de hospicio)
– La fecha de alta es la fecha efectiva de la elección de hospicio
– Facture a hospicio por el período de atención después de la elección de hospicio
Cuando un paciente revoca los cuidados de hospicio durante una hospitalización:
– Facturar al hospicio por el período hasta la revocación del hospicio
– Facturar al Medicare tradicional por el período después de la revocación del hospicio
– La fecha de admisión es la misma que la fecha de revocación del hospicio
– La fecha de declaración desde es la misma que la fecha de revocación del hospicio
Servicios de consulta frente a los códigos de atención hospitalaria
A partir del 1 de enero de 2010, los códigos de consulta ya no se reconocen para el pago de la Parte B de Medicare. Los médicos deberán codificar las visitas de evaluación y gestión de los pacientes con códigos E/M que representen el lugar donde se produce la visita y que identifiquen la complejidad de la visita realizada.
En el entorno hospitalario y en el entorno del centro de enfermería, los médicos (y los profesionales no médicos cualificados cuando se permita) pueden facturar el código de atención hospitalaria inicial más apropiado (99221-99223), el código de atención hospitalaria posterior (99231 y 99232), el código de atención inicial en el centro de enfermería (99304-99306), o el código de atención posterior en el centro de enfermería (99307-99310) que refleje los servicios que el médico o profesional prestó. Los códigos de atención hospitalaria posterior podrían cumplir potencialmente los requisitos de trabajo y necesidad médica del componente para ser reportados para un servicio de E/M que podría ser descrito por el código de consulta CPT 99251 o 99252.

Los contratistas no encontrarán fallas en los casos en que el registro médico demuestre apropiadamente que se cumplen los requisitos de trabajo y necesidad médica para reportar un código de atención hospitalaria posterior (bajo el nivel seleccionado), aunque el código reportado sea para el primer servicio de E/M del proveedor al paciente hospitalizado durante la estancia hospitalaria. El servicio de evaluación y manejo no listado (código 99499) debe ser reportado solamente para servicios de consulta cuando un servicio E/M que podría ser descrito por los códigos 99251 o 99252 es provisto, y no hay otro código E/M específico pagable por Medicare que describa ese servicio. La notificación del código 99499 requiere la presentación de registros médicos y la revisión médica manual del contratista del servicio antes del pago. CMS espera que el reporte bajo estas circunstancias sea inusual. El médico principal del registro se identifica en Medicare como el médico que supervisa el cuidado del paciente de otros médicos que pueden estar proporcionando cuidado especializado. El médico principal de registro debe añadir el modificador «- AI» (Principal Physician of Record), además del código E/M. Las visitas de seguimiento en el entorno del centro se facturarán como visitas de atención hospitalaria posteriores y visitas de atención en centros de enfermería posteriores.
En el entorno del CAH, aquellos CAH que utilicen el método II facturarán el código de visita nuevo o establecido apropiado para aquellos médicos y profesionales no médicos que hayan reasignado sus derechos de facturación, dependiendo del estado de relación entre el médico y el paciente.
En la consulta u otro entorno ambulatorio donde se realice una evaluación, los médicos y los profesionales no médicos cualificados utilizarán los códigos CPT (99201 – 99215) dependiendo de la complejidad de la visita y de si el paciente es un paciente nuevo o establecido para ese médico. Todos los médicos y profesionales no médicos cualificados deberán seguir las directrices de documentación de E/M para todos los servicios de E/M. Estas reglas son aplicables para las reclamaciones del pagador secundario de Medicare así como para las reclamaciones en las que Medicare es el pagador primario
SERVICIOS INCLUIDOS EN EL PAGO DE INTERNAMIENTO
Los siguientes servicios están incluidos en el pago de internamiento:
* Todos los servicios rutinarios (por ejemplo, alojamiento y comida, enfermería).
* Todos los servicios diagnósticos/ancilares (por ejemplo, radiología, farmacia, terapeutas, suministros, patología).

* Mientras un paciente está en el entorno de hospitalización, los cargos del centro por cualquier servicio realizado por personas o entidades distintas del hospital del paciente (por ejemplo, un laboratorio independiente, un segundo hospital donde no se produce el traslado) están cubiertos en el pago al hospital del paciente y no deben facturarse por separado. Todos los cargos deben incluirse en la solicitud de hospitalización del hospital del paciente.
Cualquier pago debido a la segunda parte es responsabilidad del hospital del paciente.
* Todos los servicios de patología que son realizados por el patólogo pero que no se relacionan directamente con el cuidado específico del paciente.
* Todos los servicios de la sala de emergencias proporcionados por el hospital que resultan en una admisión como paciente interno en ese hospital. Todos los cargos deben incluirse en la solicitud de hospitalización.
* Una órtesis o prótesis que se requiera para un tratamiento de hospitalización, un procedimiento quirúrgico postoperatorio o como un servicio rutinario del hospital debe incluirse como un suministro en la solicitud de hospitalización y se reembolsa bajo el GRD apropiado.
Ejemplos de artículos que se incluyen en el pago de pacientes hospitalizados son:
* Marcapasos
* Prótesis de cadera
* Ortesis a medida para fracturas por compresión
* Medias de compresión (TED, Jobst)
* Halos
* Postoperatorio inmediato o adaptación temprana de prótesis, etc.
SERVICIOS EXCLUIDOS DEL PAGO DE INTERNAMIENTO
Los siguientes servicios están excluidos en el pago de internamiento:
* Una órtesis o prótesis que se requiere para la rehabilitación y se utilizará después del alta, y/o se requiere para abordar una necesidad permanente a largo plazo, de por vida. Un ortopedista/protésico debe facturar estos artículos por separado a Medicaid. Se debe obtener primero una autorización previa (PA) para los códigos de procedimiento apropiados.
* Salvo lo indicado anteriormente, los servicios para pacientes externos no pueden facturarse por separado mientras un beneficiario se encuentre en el entorno de hospitalización. Todos los cargos deben incluirse en la solicitud de hospitalización.
* Cualquier servicio cubierto por Medicaid y excluido del pago de hospitalización puede facturarse por separado si el proveedor del servicio está debidamente inscrito en el programa y se presenta una solicitud de forma adecuada.
* Los siguientes son ejemplos de servicios excluidos del pago de hospitalización. Esta lista puede no ser exhaustiva:

* Servicios de patología anatómica prestados directamente por un patólogo.
* Ortesis/prótesis necesarias para la rehabilitación que se utilizarán después del alta, y/o que se requieren para abordar una necesidad permanente a largo plazo, de por vida. Otros ejemplos de artículos que se excluyen del pago para pacientes hospitalizados son una órtesis de rodilla-tobillo-pie o una órtesis de tobillo-pie.
* Servicios profesionales (p. ej, médico, odontólogo, podólogo, optometrista).
* Servicios prestados por una enfermera partera certificada (CNM).
* Servicios prestados por un enfermero anestesista certificado (CRNA).
* Servicios de ambulancia.
Pago de los servicios de atención hospitalaria inicial y de los servicios de observación o de atención a pacientes internos (incluidos los servicios de admisión y de alta)
A.Atención hospitalaria inicial desde la sala de emergencias
Los contratantes pagan un servicio de atención hospitalaria inicial si un médico ve a un paciente en la sala de emergencias y decide admitir a la persona en el hospital. No pagan los dos servicios de E/M. Tampoco pagan una visita al servicio de urgencias realizada por el mismo médico en la misma fecha de servicio. Cuando el paciente ingresa en el hospital a través de otro lugar de servicio (por ejemplo servicio de urgencias del hospital, consultorio médico, centro de enfermería), todos los servicios prestados por el médico en relación con ese ingreso se consideran parte de la atención hospitalaria inicial cuando se realizan en la misma fecha que el ingreso.
B.Atención hospitalaria inicial al día siguiente de la visita
Los contratantes pagan ambas visitas si un paciente es atendido en el consultorio en una fecha y admitido en el hospital en la fecha siguiente, incluso si han transcurrido menos de 24 horas entre la visita y el ingreso.
C.Atención hospitalaria inicial y alta en el mismo día
Cuando el paciente es admitido en atención hospitalaria durante menos de 8 horas en la misma fecha, entonces la Atención hospitalaria inicial, del rango de códigos CPT 99221 – 99223, será reportada por el médico. El servicio de gestión del día de alta hospitalaria, códigos CPT 99238 o 99239, no se notificará en este caso.
Cuando un paciente es admitido para recibir atención hospitalaria inicial y luego es dado de alta en una fecha natural diferente, el médico notificará una atención hospitalaria inicial del rango de códigos CPT 99221 – 99223 y un servicio de gestión del día de alta hospitalaria, código CPT 99238 o 99239.
Cuando un paciente ha sido admitido en atención hospitalaria durante un mínimo de 8 horas pero menos de 24 horas y dado de alta en la misma fecha del calendario, se informará de los servicios de Observación o Atención Hospitalaria (incluyendo los servicios de admisión y alta), del rango de códigos CPT 99234 – 99236.

D.Requisitos de documentación para la facturación de servicios de observación o atención hospitalaria (incluidos los servicios de ingreso y alta)
El médico deberá cumplir las directrices de documentación de E/M para el ingreso y el alta de la atención hospitalaria o de observación. Además de cumplir con los requisitos de documentación para la historia, el examen y la toma de decisiones médicas, la documentación en el registro médico deberá incluir:
*Documentación que indique que la estancia para el tratamiento hospitalario o el estado de atención en observación implica 8 horas pero menos de 24 horas;
*Documentación que identifique que el médico que factura estuvo presente y realizó personalmente los servicios; y
*Documentación que identifique que las notas de admisión y alta fueron escritas por el médico que factura.
E.Servicios médicos que implican el traslado de un hospital a otro; el traslado dentro del centro a una unidad exenta del sistema de pago prospectivo (PPS) del hospital; el traslado de un centro a otra entidad independiente bajo la misma propiedad y/o parte del mismo complejo; o el traslado de un departamento a otro dentro de un mismo centro
Los médicos pueden facturar tanto el código de gestión del alta hospitalaria como un código de atención hospitalaria inicial cuando el alta y el ingreso no se producen el mismo día si el traslado se produce entre:
*Diferentes hospitales;
*Diferentes centros de propiedad común que no tienen registros fusionados; o
*Entre el hospital de agudos y una unidad exenta de PPS dentro del mismo hospital cuando no hay registros fusionados.
En todas las demás circunstancias de traslado, el médico debe facturar sólo el nivel apropiado de atención hospitalaria posterior para la fecha de traslado.
F.Servicio de atención hospitalaria inicial Historia y examen físico que es menos que completo
Cuando un médico realiza una visita que cumple con la definición de una visita de consulta de nivel 5 varios días antes de un ingreso y el día del ingreso realiza una historia y examen físico menos que completo, debe informar de la visita de consulta que refleja los servicios prestados y también informar del código de atención hospitalaria inicial de nivel más bajo (es decir, (es decir, el código 99221) para el ingreso hospitalario inicial. Los contratistas pagan la visita en el consultorio tal como se facturó y el código de atención hospitalaria inicial de nivel 1.
Los médicos que proporcionan una visita inicial a un paciente durante la atención hospitalaria que cumple con los requisitos mínimos de trabajo de componentes clave y/o de necesidad médica deben informar un código de atención hospitalaria inicial (99221-99223). El médico principal del registro deberá añadir el modificador «-AI» (Principal Physician of Record) a la reclamación del código de atención hospitalaria inicial. Este modificador identificará al médico que supervisa la atención del paciente de todos los demás médicos que puedan estar proporcionando atención especializada.

Los médicos pueden facturar los códigos de servicio de atención hospitalaria inicial (99221-99223), para los servicios que se informaron con los códigos de consulta CPT (99241 – 99255) antes del 1 de enero de 2010, cuando el servicio proporcionado y la documentación cumplen con los requisitos mínimos de trabajo de componentes clave y/o necesidad médica. Los médicos deben cumplir con todos los requisitos de los códigos de atención hospitalaria inicial, incluyendo «una historia detallada o completa» y «un examen detallado o completo» para reportar el código CPT 99221, que son mayores que los requisitos de los códigos de consulta 99251 y 99252.
Los códigos CPT de atención hospitalaria posterior 99231 y 99232, respectivamente, requieren «una historia de intervalo centrada en el problema» y «una historia de intervalo centrada en el problema ampliada.» Un servicio E/M que podría ser descrito por el código de consulta CPT 99251 o 99252 podría potencialmente cumplir con los requisitos de trabajo de componentes y necesidad médica para reportar 99231 o 99232. Los médicos pueden reportar un código CPT de atención hospitalaria posterior para servicios que fueron reportados como códigos de consulta CPT (99241 – 99255) antes del 1 de enero de 2010, cuando el registro médico demuestra apropiadamente que se cumplen los requisitos de trabajo y necesidad médica para reportar un código de atención hospitalaria posterior (bajo el nivel seleccionado), aunque el código reportado sea para el primer servicio E/M del proveedor al paciente hospitalizado durante la estancia hospitalaria.
El reporte del código CPT 99499 (Unlisted evaluation and management service) debe limitarse a los casos en los que no hay otro código E/M específico pagable por Medicare que describa ese servicio. La notificación del código CPT 99499 requiere la presentación de registros médicos y la revisión médica manual del contratista del servicio antes del pago.
Los contratistas deben esperar que la notificación en estas circunstancias sea inusual.
G.Visitas de atención hospitalaria inicial por dos médicos o doctores diferentesEn el ámbito de la hospitalización, todos los médicos (y los profesionales no médicos cualificados, cuando se permita) que realicen una evaluación inicial pueden facturar los códigos de atención hospitalaria inicial (99221 – 99223) o los códigos de atención en centros de enfermería (99304 – 99306). Los contratistas consideran que sólo un M.D. o D.O. es el médico principal de registro (a veces denominado médico de admisión). El médico principal de registro se identifica en Medicare como el médico que supervisa la atención del paciente por parte de otros médicos que pueden estar proporcionando atención especializada. Sólo el médico principal del registro debe añadir el modificador «- AI» (Principal Physician of Record) además del código E/M. Las visitas de seguimiento en el entorno del centro se facturarán como visitas de atención hospitalaria posteriores y visitas de atención en centros de enfermería posteriores.

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