Arthrozentese

INDIKATIONEN

  • Die Arthrozentese wird zur Abklärung der Ursache einer akuten Monoarthritis oder Polyarthritis eingesetzt.
    • Die bakterielle Nongonokokken-Arthritis ist eine „do-not-miss“-Diagnose, da eine Verzögerung bei der Identifizierung und Behandlung zu klinisch bedeutsamen Gelenkzerstörungen und sogar zum Tod führen kann.
    • Andere infektiöse Ursachen sind disseminierte Gonokokkeninfektionen, Tuberkulose, Pilzinfektionen und Borreliose.
    • Kristalline Arthropathien (Gicht und Pseudogicht), rheumatische Erkrankungen, Osteoarthritis, Traumata und Hämarthrosen können ebenfalls zu akuten Gelenkergüssen führen.
  • Die Arthrozentese wird auch als therapeutisches Verfahren eingesetzt, um große Ergüsse oder Hämarthrosen zu drainieren und um Kortikosteroide oder Lokalanästhetika zu instillieren.

KONTRAINDIKATIONEN

  • Zellulitis über der Einstichstelle.
  • Der Verdacht auf Bakteriämie ist eine relative Kontraindikation für die Arthrozentese; bei Verdacht auf septische Arthritis sollte das Verfahren jedoch durchgeführt werden.
  • Die Sicherheit der Arthrozentese ist bei Patienten mit Koagulopathie oder Patienten, die gerinnungshemmende Medikamente erhalten, nicht erwiesen, und die Verwendung von Umkehrmitteln oder Produkten (z. B. frisch gefrorenes Plasma oder Thrombozytenkonzentrate) sollte von Fall zu Fall in Betracht gezogen werden.

KOMPLIKATIONEN

Die Arthrozentese ist ein relativ gutartiges Verfahren, und bei korrekter Durchführung sind Komplikationen selten. Mögliche Komplikationen sind iatrogene Infektionen, lokale Traumata, Schmerzen und eine erneute Ansammlung des Ergusses

VORBEREITUNG

  1. Das Knie kann entweder von der medialen oder der lateralen Seite angezapft werden.
  2. Das Knie des Patienten sollte in einem Winkel von 15 bis 20 Grad gestreckt oder gebeugt sein.
  3. Die Nadel dringt 1 cm medial (oder lateral) zum oberen Drittel der Patella in die Haut ein und ist auf die intrakondyläre Kerbe gerichtet.

JOINT ASPIRATION

  1. Erläutern Sie dem Patienten das Verfahren, holen Sie die schriftliche Einverständniserklärung ein und holen Sie dann die benötigte Ausrüstung.
  2. Lagern Sie den Patienten in Rückenlage auf einer Liege, mit gestrecktem oder leicht gebeugtem Knie.
  3. Identifizieren Sie die Orientierungspunkte und grenzen Sie die Eintrittsstelle mit einem Hautmarkierungsstift ab, oder verwenden Sie eine andere geeignete Methode.
  4. Knie-Arthrozentese OrientierungspunkteKnie-Anatomie

  5. Bereiten Sie die Haut mit einem Reinigungsmittel wie Povidon-Jod oder Chlorhexidin vor. Sie können ein steriles Tuch um die Stelle legen.
  6. Beginnen Sie mit der Anästhesie der Region, indem Sie mit einer kleinen (25er) Nadel eine Quaddel Lidocain in die Epidermis platzieren und dann das tiefere Gewebe in der voraussichtlichen Flugbahn der Arthrozentese-Nadel anästhesieren. Ziehen Sie den Kolben während der Injektion des Anästhetikums intermittierend zurück, um eine intravaskuläre Platzierung auszuschließen.
  7. Verwenden Sie eine 18-Gauge-Nadel und eine große Spritze und führen Sie die Nadel hinter die Patella und in Richtung der intrakondylären Kerbe. Widerstehen Sie der Versuchung, mit der Nadel an der Unterseite der Patella entlang zu „wandern“, da dies den empfindlichen Gelenkknorpel beschädigen kann.
  8. Ziehen Sie den Kolben ständig zurück, während Sie die Nadel vorschieben; Sie erkennen, wenn die Nadel in die Gelenkhöhle eindringt, da Flüssigkeit in die Spritze eintritt.
  9. Sie sollten so viel Flüssigkeit wie möglich entfernen. Das „Melken“ des Ergusses durch leichtes Zusammendrücken der suprapatellaren Region mit der anderen Hand kann dabei helfen. Bei großen Ergüssen benötigen Sie möglicherweise eine zweite Spritze, um die Aspiration abzuschließen.
  10. Sobald die Aspiration abgeschlossen ist, entfernen Sie die Nadel, reinigen Sie die Haut und legen Sie einen Verband an. Sie können eine gewebte elastische Bandage oder eine Knie-Immobilisation anlegen, um Schwellungen und Beschwerden nach dem Eingriff zu reduzieren.

TROUBLESHOOTING

Fehlschläge bei der Aspiration von Synovialflüssigkeit führen zu einer „trockenen Punktion“. Die Fehldiagnose eines Kniegelenksergusses, Adipositas, die Obstruktion des Nadellumens durch Partikel oder eine Plica oder eine Hypertrophie der Synovialis (aufgrund einer chronischen Entzündung) können alle zu einer trockenen Punktion führen. Wurde ursprünglich der mediale Zugang verwendet, sollte ein lateraler Zugang versucht werden, da dieser die Schwierigkeiten einer medialen Plica oder eines dicken medialen Fettpolsters überwinden kann.

SYNVIALFLÜSSIGKEITSANALYSE

Die entnommene Flüssigkeit sollte sofort in geeignete Behälter gegeben und zügig analysiert werden. Erkundigen Sie sich beim Labor nach den spezifischen Einsendeverfahren (z. B. nach den richtigen Röhrchen und dem für jeden Test erforderlichen Flüssigkeitsvolumen). Wenn nur winzige Volumina der Synovialflüssigkeit gewonnen werden, sind Gespräche mit dem Laborpersonal angezeigt, um die Tests zu priorisieren. Bereits ein Tropfen Flüssigkeit kann für eine Kristallanalyse ausreichen, und 1 ml kann für eine Zellzahl und eine Differenzialzählung ausreichen.

Gram-Färbung und Kultur

Gram-Färbung und Kultur der Synovialflüssigkeit liefern den eindeutigsten Nachweis einer septischen Arthritis. Die Sensitivität dieser Techniken ist bei Nicht-Gonokokken-Infektionen viel höher (50 bis 75 Prozent bei der Gram-Färbung und 75 bis 95 Prozent bei der Kultur) als bei disseminierten Gonokokken-Erkrankungen (weniger als 10 Prozent bzw. 10 bis 50 Prozent). Bei Verdacht auf Gonokokken sollten Kulturen des Blutes und von urethralen, rektalen oder oropharyngealen Abstrichen in Betracht gezogen werden. Um das Risiko einer Kontamination zu minimieren, wird die Synovialflüssigkeit oft in der Spritze zur Untersuchung vorgelegt, die für die Arthrozentese verwendet wurde.

Zellzahl und Differentialblutbild

Die Zellzahl und das Differentialblutbild werden verwendet, um zwischen nicht entzündlichen Ergüssen (z. B. Arthrose und Trauma) und entzündlichen Zuständen (z. B. septische und kristallinduzierte Arthritis) zu unterscheiden. Im Allgemeinen wird ein Grenzwert von 2000 weißen Zellen pro Milliliter und 75 Prozent polymorphkernigen Zellen verwendet. Es sollte betont werden, dass die Zellzahl und die Differenzialzahl nicht zuverlässig zwischen verschiedenen Entzündungsentitäten differenzieren können. Zum Beispiel können bis zu 33 Prozent der Patienten mit septischer Arthritis eine Leukozytenzahl von unter 50.000 pro Milliliter haben, und Patienten mit akuter Gichtarthritis können eine Zahl von über 100.000 pro Milliliter aufweisen. Synovialflüssigkeit wird für die Zell- und Differenzialzählung normalerweise in mit EDTA behandelten Probenröhrchen vorgelegt.

Kristallanalyse

Die Auswertung der Synovialflüssigkeit unter einem Polarisationslichtmikroskop kann das Vorhandensein von Mononatriumuratkristallen (bei Gicht) oder Kalziumpyrophosphat-Dihydratkristallen (bei Pseudogicht) aufzeigen. Die Empfindlichkeit der Kristallanalyse ist relativ hoch (80 bis 95 Prozent für Gicht und 65 bis 80 Prozent für Pseudogicht). Es sollte beachtet werden, dass das Vorhandensein von Kristallen die Möglichkeit einer septischen Arthritis nicht ausschließt, da die beiden Erkrankungen koexistieren können. Synovialflüssigkeit wird in der Regel zur Kristallanalyse in einem mit Lithium-Heparin behandelten Probenröhrchen vorgelegt.

Sonstige Tests

Obwohl häufig angeordnet, haben biochemische Tests wie Glukose, Protein und Laktatdehydrogenase nur einen geringen Unterscheidungswert und sollten nicht in die routinemäßige Synovialflüssigkeitsanalyse einbezogen werden. Andere Tests, wie z. B. spezifische Färbungen und Kulturen für atypische Infektionserreger und zytologische Untersuchungen bei Verdacht auf bösartige Ergüsse, können in bestimmten Situationen angezeigt sein.

n engl j med 354;19 www.nejm.org may 11, 2006

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